ALTERNATIF PENANGANAN

PASIEN YANG MEMERLUKAN

RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN
No.Dok :
SOP/UKP/UGD/246/
UPTD SOP PKMNGAWEN/2016
PUSKESMAS No.Revisi : 01
NGAWEN
Tgl.Terbit : 16 Januari 2019

Halaman :

Ditetapkan oleh Tanda Tangan dr. Nur Istifah

Kepala UPTD Puskesmas NIP.196602122002122001
Ngawen

1.Pengertian Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak

mungkin dilakukan adalah salah satu cara yang dilakukan petugas
kesehatan kepada pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan.
2.Tujuan Sebagai acuan dokter, perawat/bidan dalam melakukan pelayanan yang
memerlukan rujukan tetapi tidak mugkin dilakukan.

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ngawen

Nomor : 58 /KAPUS/I/2019
Tentang : Penetapan Penanggungjawab dalam Pemulangan Pasien
4.Referensi -

5.Prosedur a. Perawat memberitahukan kepada pasien/ keluarga bahwa pasien

perlu mendapatkan penanganan lebih lanjut ke Rumah Sakit
mengingat peralatan di Puskesmas yang masih kurang dan tenaga
medis spesialis belum ada.
b. Perawat menjelaskan bahwa pasien perlu di rujuk ke Rumah Sakit
Tipe B tetapi keluarga pasien memilih Rumah sakit terdekat Tipe D
/ C, sehingga keluarga pasien menandatangani form pernyataan
penolakan.

1/3
 c. Atau Perawat menjelaskan bahwa pasien perlu ruangan khusus
misalkan ICU tetapi di RS yang dituju ruangannya penuh, sehingga
hanya mendapatkan perawatan di ruangan biasa sehingga keluarga
pasien melakukan ttd surat pernyataan setuju untuk di rawat di
ruangan biasa.
d. Atau jika pasien/ keluarga pasien menolak dirujuk, perawat
menyarankan untuk menandatangani form penolakan untuk dirujuk
ke RS dengan memberitahukan kepada pasien/ keluarga bahwa
pelayanan di puskesmas seauai dengan standard puskesmas
sehingga resiko yang terjadi pada pasien ditanggung di tanggung
oleh pasien/ keluarga pasien.
6.Diagram
Menjelaskan kondisi pasien
Alir Perawat Pasien menolak
perlunya untuk dirujuk

Ttd form
penolakan /
Persetujuan

Meminta di RS Mendapat Perawatan di RS Tetap

yang tidak sesuai tidak sesuai dengan kondisi perawatan di
dengan kondisi pasien (misal harusnya Puskesmas
pasien ICU, tapi ICU penuh)

7.Unit Terkait Ruang Rawat Inap

Ruang Gawat Darurat

Ruang Pemeriksaan Umum

Ruang PONED

Ruang Pemeriksaan Gigi

Ruang KIA-KB

2/3
 8. Rekaman Historis Perubahan

No Halaman Yang dirubah Perubahan Diberlakukan Tanggal

1 2 Pengertian Alternatif penanganan 16 Januari 2019

pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak
mungkin dilakukan
2 2 Prosedur a,b,c,d 16 Januari 2019
3 3 Diagram alir Ada Diagram alir 16 Januari 2019
4 3 Unit Terkait Ruang Rawat Inap 16 Januari 2019

Ruang Gawat Darurat

Ruang Pemeriksaan
Umum

Ruang PONED

Ruang Pemeriksaan Gigi

Ruang KIA-KB

3/3
 DAFTAR TILIK
Unit : ………………………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan:………………………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK TB

1. Apakah Perawat memberitahukan kepada pasien/ keluarga

bahwa pasien perlu mendapatkan penanganan lebih lanjut ke
Rumah Sakit mengingat peralatan di Puskesmas yang masih
kurang dan tenaga medis spesialis belum ada.?
2. Apakah Perawat menjelaskan bahwa pasien perlu di rujuk ke
Rumah Sakit Tipe B tetapi keluarga pasien memilih Rumah
sakit terdekat Tipe D / C, sehingga keluarga pasien
menandatangani form pernyataan penolakan?
3. Apakah Perawat menjelaskan bahwa pasien perlu ruangan
khusus misalkan ICU tetapi di RS yang dituju ruangannya
penuh, sehingga hanya mendapatkan perawatan di ruangan
biasa sehingga keluarga pasien melakukan ttd surat pernyataan
setuju untuk di rawat di ruangan biasa.?
4. Atau jika pasien/ keluarga pasien menolak dirujuk, Apakah
perawat menyarankan untuk menandatangani form penolakan
untuk dirujuk ke RS dengan memberitahukan kepada pasien/
keluarga bahwa pelayanan di puskesmas seauai dengan standard
puskesmas sehingga resiko yang terjadi pada pasien ditanggung
di tanggung oleh pasien/ keluarga pasien.?

Jumlah

Compliance rate ( CR ): ………………………………%

…………………………….
Pelaksana / Auditor

…………………………..
NIP : .....................................
 Nomor SOP/UKP/UGD/246/
PKMNGAWEN/2016
Revisi Ke 01
Berlaku Tgl 16 Januari 2019

Standard Operasional Prosedur (SOP)

ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN YANG
MEMERLUKAN RUJUKAN TETAPI TIDAK
MUNGKIN DILAKUKAN

Ditetapkan Oleh
Kepala UPTD Puskesmas
Ngawen

dr. Nur Istifah

NIP.196602122002122001

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

UPTD PUSKESMAS NGAWEN

Jln. Kawedanan No.2 Ngawen Telp. (0296) 361026