RUJUKAN PASIEN

No. /SOP/UKP/PKM.
:
Dokumen JRW/ I/2023

SO No. Revisi : 0

P Tanggal
: 2023
terbit

Halaman : 1/2

PUSKESMAS L. Samsul Bahri

JEROWARU Yusuf,S.KM
NIP:197311181996031001

1 Pengertian Rujukan pasien adalah pasien yang atas pertimbangan

dokter / perawat / bidan memerlukan pelayanan di RS
baik untuk diagnostik penunjang atau terapi
2 Tujuan Sebagai acuan melaksanakan rujukan pasien
3 Kebijakan Surat Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Puskesmas Jerowaru Nomor : /SK/PKM.JRW/2023
tentang Pelayanan Rujukan
4 Referensi Permenkes No. 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
5 Alat dan 1. Alat :
Bahan a. Mobil Ambulance
b. Brankar
2. Bahan :
a. Handscone
b. Surat Rujukan
c. Form observasi selama rujukan
6 Prosedur/ Urutan Kegiatan :
Langkah- 1. Petugas menyatakan pasien perlu rujukan sesuai
Langkah instruksi dokter
2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada
keluarga pasien untuk dirujuk.
3. petugas memberikan lembaran informed consent
rujukan untuk ditanda tangani keluarga pasien Jika
Keluarga pasien setuju
4. Petugas pmembuat surat rujukan
5. Petugas menelpon Rumah Sakit tujuan rujukan
6. Petugas membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap
atau pasien yang sudah diberikan terapi, bagi pasien
UGD yang tidak mendapat terapi cukup membayar
biaya ambulan saja) untuk pasien umum. Pasien BPJS

1
 melengkapi persyaratan.
7. Petugas menginformasikan pada Keluarga pasien untuk
membayar dan menerima kwitansi di kasir
8. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas
yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir
segera menghubungi petugas bahwa ambulan sudah
siap)
10. Petugas mendampingi dan mengantarkan pasien
ketempat tujuan dengan ambulan.
11. Petugas mengisi form observasi selama perjalanan
rujukan ke RS yang di tuju
12. Petugas menulis laporan kegiatan pada buku
rujukan Setelah selesai mengantarakan dan kembali ke
Puskesmas
7 Diagram Alir
ALUR RUJUKAN

PASIEN MENGIKIUTI ALUR

PENDAFTARAN

PASIEN MENGIKUTI ALUR

PEMERIKSAAN

PASIEN MENEYELESAIKAN
ADMINISTRASI RUJUIKAN

PASIEN KE RUMAH SAKIT

TUJUAN

8 Unit terkait UGD, RUANG BERSALIN, RAWAT INAP

9 Dokumen 1. Rekam medis

Terkait 2. Lembar Observasi
10 Rekaman No Yang Isi Perubahan Tanggal
Historis diubah mulai
Perubahan diberlakuka
n

2
3