PERSIAPAN RUJUKAN PASIEN

No. Dokumen : SOP/UKP/2022

No. Revisi : 01
SOP
Tanggal Terbit : 03 Januari 2023

Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS NISAM Ners. Nurlina Kusuma, S.Kep

ANTARA NIP : 1974031352005042001

1.Pengertian Persiapan Rujukan adalah persiapan yang dilakukan untuk pelimpahan

wewenang dan tanggung jawab pada keadaan klinis pesien yang
membutuhkan tindakan medis segera guna menyelamatkan nyawa dan
pencegahan kecacatan lebih lanjut ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi.

2.Tujuan Sebagai acuan petugas untuk melakukan persiapan rujukan agar pasien
segera mendapatkan tindakan dan terapi yang cepat dan tepat.

3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Nisam No. /SK/UKP /2022 Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis

4.Referensi 1. Peraturan MenKes No.001 tahun 2012 tentang system rujukan

pelayanan kesehatan perorangan.
2. SK Kepala Puskesmas.
5. Prosedure/Langkah- Alat dan Bahan :
langkah 1. Rekam medik
2. Lembar Informed concent
3. Lembar rujukan
Prosedure :
1. Dokter memberi penjelasan tujuan pasien dirujuk kepada pasien dan
keluarga pasien.
2. Petugas menjelaskan kembali pada pasien/keluarga tentang rencana
tersebut. ( Bahan yg harus di bawa fotokopi KK, KTP dan Kartu BPJS)
3. Petugas memberikan informasi tentang rumah sakit yang di tuju.
4. Petugas meminta persetujuan dari keluarga.
5. Petugas menanyakan tentang ketersediaan tempat pada rumah sakit
rujukan ( menerima / menolak ).
6. Petugas memberi tahu pasien/keluarga untuk memilih rumah sakit
lain jika RS tujuan penuh.
7. Dokter mengisi lembar resume klinis
8. Petugas mengkoordinasi dengan petugas ambulance tentang rumah
sakit tujuan.
6.Bagan alir Menjelaskan kembali
Dokter memberi tentang rencana
penjelasan alasan tersebut. (Bahan yg
pasien dirujuk harus di bawa KK,KTP
kepada pasien dan dan Kartu BPJS).
keluarga pasien

Petugas memotivasi
pasien/keluarga segera
memberi keputusan rencana
rujukan tersebut. Petugas memberikan
informasi tentang rumah
sakit yang di tuju

Dokter mengisi lembar

rujukan / penolakan rujukan. Petugas menanyakan
tentang ketersediaan
tempat pada rumah sakit
rujukan (menerima /
menolak ).

Petugas memberi Petugas memberi tahu

alternatif rumah sakit pasien untuk memilih
rumah sakit lain jika RS
lain.
tujuan penuh.

Petugas mengkoordinasi dengan petugas

ambulance tentang rumah sakit tujuan.
tentang rumah sakit tujuan.

7.Hal-hal yang perlu Selalu mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien kedalam
diperhatikan buku catatan.

8.Unit Terkait 1. UGD

2. Rawat inap
3. Ruang persalinan

9.Dokumen terkait Rekam medik

10.Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai

Perubahan diberlakukan

1. Nama kepala Ners. Nurlina Kusuma, S.Kep 20/07/2020

puskesmas NIP : 1974031352005042001
Ners. Bahrun Walidin,
S.Kep
NIP.197403151998031
007

2. Nama puskesmas UPTD Puskesmas Nisam 01/01/2018

Puskesmas Nisam Antara
Antara
3. No dokumen 03/01/2023
146/SOP/UKP/2017 /SOP/UKP/2023

4. Kebijakan : Nomor: /UKP/2023 03/01/2023

Nomor:069/SK/
UKP /2017
5. Tanggal terbit Tgl 03/01/2023 03/01/2023
Tgl 31/05/2017
6. No revisi : 00 01 03/01/2023