RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/UKP/2023

No. Revisi : 01
Tanggal Terbit : 04 Januari 2023
SOP
Halaman : 1/3

UPTD PUSKESMAS Ners. Nurlina Kusuma, S.Kep

NISAM ANTARA NIP : 1974031352005042001
1.Pengertian Pasien yang dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter
memerlukan pelayanan di Rumah Sakit baik untuk diagnostik, pemeriksaan
penunjang dan terapi
2.Tujuan Sebagai acuan petugas UGD untuk melakukan rujukan bagi pasien yang tidak
dapat ditangani di Puskesmas
3.Kebijakan SK Kepala UPTD Puskesmas Nisam Antara No. Tentang Kebijakan
Pelayanan Klinis
4.Referensi Permenkes No 75 tahun 2014,bab 1 ayat 9
5.Alat dan Bahan a. Pulpen
b. Ambulance
c. Inform Consent rujukan eksternal
d. Formulir Monitoring pasien di ambulance
e. Surat Rujukan

6.Langkah-langkah a. Dokter Puskesmas menyatakan pasien perlu dirujuk

b. Dokter menjelaskan kepada pasien/keluarga tujuan pasien di rujuk
c. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga
pasien untuk dirujuk
d. Bila keluarga pasien setuju, petugas membuat surat rujukan. Jika
tidak bersedia di rujuk keluarga menanda tangani inform consent
penolakan
e. Keluarga pasien melengkapi administrasi yang diperlukan
f. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien
g. Petugas menghubungi supir ambulan
h. Petugas menghubungi rumah sakit tujuan
i. Petugas mengantar dan mendampingi pasien ke RS
j. Petugas memonitor kondisi pasien selama di ambulan dengan mengisi
formulir monitoring pasien di ambulan.
7. Bagan alir

Pasien perlu Menjelasakan dan Membuat surat

dirujuk meminta persetujuan rujukan
untuk dirujuk

Menghubungi supir Keluarga pasien

Mempersiapkan
ambulan melengkapi
kesiapan pasien
administrasi

Mengantar pasien memonitor kondisi

pasien selama di
ke RS
ambulan dengan
mengisi formulir
monitoring pasien
di ambulan

8. Hal-hal yang perlu Kesiapan ambulan dan petugas yang mendampingi

diperhatikan
9. Unit Terkait a. UGD
b. Ruang persalinan

10. Dokumen Rekam medik

terkait
11. Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai
Perubahan diberlaku
kan
1. Nama kepala Ners. Nurlina Kusuma, S.Kep 20/07/2020
puskesmas NIP : 1974031352005042001
Ners. Bahrun Walidin,
S.Kep
NIP.197403151998031
007

2. Nama puskesmas UPTD Puskesmas Nisam 01/01/2018

Puskesmas Nisam Antara
Antara
3. No dokumen 04/01/2023
 /SOP/UKM/2017 /SOP/UKP/2023

4. Kebijakan : Nomor: /UKP/2023 04/01/2023

Nomor: /UKP/2017

5. Tanggal terbit Tgl 04/01/2023 04/01/2023

Tgl 31/05/2017
6. No Revisi : 00 01 04/01/2023