TRANSPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen : SOP/03/Seltim I/

SOP No. Revisi : 00
TanggalTerbit: 04 Januari 2017
Halaman : 1/2

Puskesmas dr. NI Wayan Adnyani

SelemadegTimur I NIP.196402221990102001
Kabupaten Tabanan

1. Pengertian Pasien dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter/ perawat/ bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik, pemeriksaan penunjang atau
terapi.

2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan transportasi rujukan dari Puskesmas keRumahSakit

3. Kebijakan 1. SK Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Timur I Nomor: 123/Ka.Pusk.Seltim

I/XII/2016 tentang Layanan Klinis.

4. Referensi 1. Pedoman Loka karya Mini Puskesmas, Depkes RI, 2006

2. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
3. Pedoman Penyelenggaran UKM Puskesmas

5. Persiapan Alat dan Bahan :

1. Buku Rekam Medis Pasien
2. Lembar Observasi Pasien
3. Tensi Meter
4. Stetoskop
5. Ambulance
6. Telepon
7. Masker
8. Sarung tangan
9. Alat tulis

6. Prosedur/ 1. Petugas memberitahu kepada pasien/keluarga pasien bahwa pasien perlu dirujuk
Langkah- 2. Petugas menjelaskan dan meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
Langkah dirujuk
3. Apabila keluarga pasien menolak, petugas membuat dan meyiapkan surat
penolakan
4. Apabila keluarga pasien setuju petugas membuat surat rujukan
5. Petugas menyelesaikan administrasi pasien yang akan dirujuk
6. Pasien yang menggunakan jamkesmas,BPJS (Kartu KIS) menyertakan foto kopi
kartu identitas sebanyak 3 lembar
7. Pasien membubuhi tanda tangan di buku register
8. Pasien yang tidak memiliki kartu jamkesmas/ASKES/BPJS(Pasien umum)
membayar transportasi ambulance sesuai tariff perda yang berlaku.
9. Petugas mempersiapkan kesiapan pasien dan Petugas segera menghubungi
sopir ambulance.
10. Sopir menyiapkan ambulance ( jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa Ambulance sudah siap).
 11. Petugas UGD mendampingi dan mengantarkan pasien ketempat tujuan
dengan ambulance.

7. Diagram Alir Petugas memberitahu

pasien perlu dirujuk tidak
Meminta persetujuan Petugas Menyiapkan surat
untuk dirujuk penolakan

ya ya

Petugas Petugas membuat Pasien/keluarga pasien

Menyelesaikan surat rujukan mengisi form penolakan
administrasi

Petugas menyiapkan
kesiapan pasien dan
petugas dan
menghubungi
sopirambulan

Sopir menyiapkan
ambulance

Petugas merujuk dan

mendampingi pasien ketempat
tujuan

9. Unit Terkait 1. UGD/Ruang tindakan

10. Dokumen 1. Laporan hasil monitoring pasien selama proses rujukan

Terkait
11. Rekaman
Historis No Halaman Yang Diubah Perubahan Diberlakukan
Tanggal