RUJUKAN EMERGENSI / RUJUKAN

TRANSPORTASI

No Dokumen
:
440/069/SOP/4
02.102.21/2022
No Revisi :1
SOP
Tgl Terbit : 11 Januari 2022
Halaman : 1/3
UPT dr. MARIA EVARISTA
PUSKESMAS NIP. 19660716 200212 2 001
MOJOPURNO

1. Pengertian Rujukan Emergensi adalah suatu kegiatan memindahkan pasien

ke sarana pelayanan lain yang mampu menyediakan pelayanan
yang dibutuhkan sesuai dengan kebutuhan pasien, dengan
menggunakan alat transportasi ambulan, serta perlu
pendampingan petugas yang kompeten.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melakukan

rujukan pasien
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mojopurno Nomor
440/016/KPTS/402.102.21/2022 TENTANG PELAYANAN
KLINIS

4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 001

Tahun 2012 Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Perorangan
5. Langkah- 1. Petugas menerapkan 5 S kepada pasien/keluarga pasien.
langkah 2. Petugas memberi keputusan bahwa pasien perlu rujukan.

3. Petugas menjelaskan alasan rujukan.

4. Petugas menyiapkan lembar Persetujuan (Consent) /

Penolakan (Refusal).

5. Petugas meminta tanda tangan persetujuan rujukan

pasien /keluarga.

6. Petugas membuatkan surat rujukan sesuai kebutuhan, serta

resume klinis pasien.

7. Petugas mempersiapkan pasien yang akan dirujuk

8. Petugas menghubungi sarana layanan yang dijadikan tujuan

rujukan dengan mengisi aplikasi Sisrute atau melalui
telefon, kemudian catat dalam rekam medis termasuk
 petugas penerima telepon RS Rujukan.

9. Petugas menghubungi sopir ambulan.

10. Petugas mendampingi pasien sampai ketempat tujuan

rujukan dengan menggunakan ambulan emergency.

11. Petugas melakukan monitoring / observasi terhadap kondisi

pasien selama dalam perjalanan dan menuliskan dalam
lembar observasi.

12. Petugas melakukan serah terima pasien dengan petugas RS

rujukan

13. Petugas meminta jawaban umpan balik rujukan kepada

petugas jaga RS Rujukan.

Petugas menerapkan 5S
Petugas menghubungi sarana
6. Bagan alir layanan yang dijadikan tujuan
rujukan (mengisi aplikasi
Sisrute atau melalui telefon)
kemudian catat dalam rekam
Petugas memberi keputusan medis termasuk petugas
bahwa pasien perlu rujukan penerima telepon RS Rujukan
dan menjelaskan alasan
perlunya dirujuk
Petugas menghubungi sopir
ambulan
Petugas menyiapkan lembar
Persetujuan (Consent)/
Penolakan (Refusal) dan Petugas melakukan
meminta tanda tangan pasien/ monitoring / observasi terhadap
keluarga kondisi pasien selama dalam
perjalanan dan menuliskan
dalam lembar observasi
Petugas membuatkan surat
rujukan sesuai kebutuhan,
Petugas melakukan serah terima
serta resume klinis pasien
pasien dengan petugas RS rujukan
7. Unit terkait 1. Ruang UGD
2.Petugas
Ruang Rawat Inap pasien
mempersiapkan
Petugas memintayang
jawaban
akanumpan
dirujukbalik rujukan kepada petugas jaga RS Rujukan
3. Ruang Persalinan

8. Dokumen 1. Surat Rujukan

terkait 2. Rekam Medis
3. Informed concent
4. Umpan Balik rujukan
5. Lembar observasi

9. Rekaman No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

histori diberlakukan
perubahan

2/ 3
3/ 3