RUJUKAN PASIEN UGD, VK, RAWAT INAP

No. :
Dokumen SOP/VII/UKP/22/II/2018
No. Revisi : 01
SOP
Tanggal
: 03 Januari 2022
Terbit
Halaman : 1- 3
dr. Hari Pratono, M.Kes
PUSKESMAS BERBAH NIP. 196902102002121006

1. Pengertian Merupakan langkah–langkah yang harus dilakukan pada saat melakukan rujukan
pasien dari UGD, VK dan Rawat inap ke fasilitas pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan untuk melakukan persiapan pasien rujukan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Berbah No. 188/III.1.01/I/2022 tentang prosedur rujukan.
4. Referensi Pedoman tatalaksana triase
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001/ Menkes/ PER/ III/ 2012 tentang Sistem
Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan.
Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor
HK.02.02/I/1161/2022 tanggal 31 Maret 2022 Tentang Implementasi Penggunaan
Aplikasi Sistem Rujukan Terintegrasi (SISRUTE)
5. Prosedur/ Langkah- 1. Persiapan Alat dan Bahan :
langkah
a. Formulir rujukan eksternal
b. Formulir checklist rujukan
c. Formulir monitoring rujukan
d. Aplikasi SISRUTE
e. Formulir serah terima pasien rujukan
f. Mobil ambulance
g. Hasil pemeriksaan penunjang
2. Petugas yang melaksanakan :
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
d. Driver Ambulance
3. Langkah-langkah :
a. Petugas melakukan identifikasi pasien
b. Petugas memastikan kelengkapan formulir rujukan beserta mengisi
formulir checklist persiapan rujukan
c. Petugas memastikan stabilisasi kondisi pasien dan didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien dan mengisi hasil pemeriksaan kondisi pasien
di formulir monitoring rujukan
d. Petugas memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien bahwa akan
dilakukan rujukan dan menyebutkan tujuan RS / fasilitas kesehatan yang

1
 akan dituju.
e. Petugas melakukan mobilisasi pasien ke ambulance
f. Petugas memastikan pasien dalam keadaan aman di dalam ambulance,
memastkan infus tetap mengalir, memastikan bed rail terpasang.
g. Petugas mempersilakan keluarga untuk mendampingi pasien.
h. Driver ambulance menuju ke RS / fasilitas kesehatan yang dituju.
i. Petugas melakukan monitoring selama dalam perjalanan dan
mendokumentasikannya ke dalam formulir pemantauan rujukan.
j. Petugas melakukan mobilisasi pasien dari ambulance jika sudah sampai
di RS / fasilitas kesehatan yang dituju.
k. Petugas melakukan serah terima kepada tenaga medis RS / fasilitas
kesehatan penerima dengan menggunakan format SBAR
l. Petugas penerima memberikan tanda tangan pada formulir serah terima
pasien dan formulir monitoring rujukan.
m. Petugas memberikan edukasi kepada keluarga dan pasien bahwa serah
terima pasien sudah selesai dan pasien akan melanjutkan perawatan di
RS / fasilitas kesehatan yang dituju
n. Petugas dan driver ambulance kembali ke puskesmas

6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang perlu 1. Kondisi pasien

diperhatikan
2. Persetujuan keluarga
3. Rekam medis
4. Alat transportasi
5. Ketersediaan tempat rujukan
8. Unit terkait 1. Unit Gawat Darurat
2. Unit Rawat Inap
3. Unit Bersalin
9. Dokumen terkait 1. Lembar Rekam Medis
2. Lembar Rujukan
3. Lembar SISRUTE
10 Rekaman historis
. perubahan No Yang dirubah / ditambah Isi perubahan Tanggal mulai
diberlakukan
1 -