TRANSPORTASI RUJUKAN

No. Dokumen : …./UKP/NPIII/2018

No. Revisi :
SOP
Tanggal terbit : Januari 2018
Halaman : 1/2

UPT. PUSKESMAS I Ketut Preana, S.Sos

NUSA PENIDA III NIP. 197109221991031001

1. Pengertian Pasien yang atas pertimbangan dokter memerlukan pelayanan di RS

baik untuk diagnostik, pemeriksaan penunjang atau terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam langkah-langkah transportasi rujukan dari
Puskesmas ke Rumah sakit.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor......................2018
Tentang Transportasi Rujukan di UPT. Puskesmas Nusa Penida III.
4. Referensi Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2015 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
5. Alat dan Bahan
Sarung tangan steril , Cairan infuse, Infuse set, Abbocath, Plester
informed consent , surat rujukanAmbulan

6. Langkah-Langka/ 1. Dokter menyatakan pasien perlu rujukan

Prosedur 2. Petugas UGD / Rawat Inap menyiapkan alat dan bahan
Sarung tangan steril
Cairan infuse
Infuse set
Abbocath
Plester
informed consent
Ambulan
3. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
4. Keluarga pasien setuju.
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
6. Petugas UGD / Rawat Inap menyelesaikan administrasi pasien
yang akan dirujuk.
7. Pasien yang menggunakan Jamkesmas/ Jamkesda/ BPJS/
JKBM menyerahkan foto copy kartu identitas sebanyak 3 lembar.
8. Pasien membubuhi tanda tangan di buku register.
9. Pasien yang tidak memiliki kartu
Jamkesmas/Jamkesda/BPJS/JKBM (Pasien Umum) membayar
tranportasi ambulance sesuai tarif perda yang berlaku.
 10. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien
dan Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi
sopir Ambulan.
11. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)

7. Diagram Alir

Informed
consent

Membuat surat
rujukan

Menyelesaikan
administrasi
pasien

mempersiapkan kesiapan pasien

dan Petugas UGD/rawat inap yang
lain segera menghubungi sopir
Ambulan.

Sopir
menyiapkan
ambulan

Petugas UGD / Rawat Inap

mendampingi dan
mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan
ambulan.

8.Hal-hal yang perlu

diperhatikan
9. Unit terkait Poli UGD
10. Dokumen terkait Rekam Medis, Informed Consent