Ambulans Puskesmas

No. Dokumen : /PKM.LTR/SOP-III/12/2018

No.Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : Desember 2018
Halaman :

PUSKESMAS drg.B M.N.Marlessy

LATERI NIP. 197812282009042002

1. Pengertian Ambulans adalah kendaraan roda 4 milik Puskesmas yang digunakan untuk mengantar pasien
rujukan,menjemput pasien sakit dan keperluan jenazah.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam mengantar pasien rujukan ke rumah
sakit agar sampai dengan cepat dan tepat.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Lateri Nomor /PKM.LTR/SK-III/XII/2018 tentang Supir Ambulans

4. Referensi 1. UU nomor 44 tahun 2009, tentang gawat darurat;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur 1. Petugas IGD menyatakan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa harus dirujuk ke rumah
sakit.
2. Keluarga pasien/pasien setuju dan menandatangani form persetujuan rujukan
3. Petugas IGD membuatkan surat rujukan dan mestabilisasi keadaan pasien
4. Petugas IGD menghubungi supir ambulans
5. Supir segera menyiapkan ambulans. Jika sudah siap, supir menghubungi petugas UGD bahwa
ambulans sudah siap.
6. Petugas IGD mengantar pasien ke ambulans
7. Supir mengatarkan pasien didampingi 1 orang perawat
8. Setelah selesai, kembali ke Puskesmas. Supir menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
ambulans.

1
 6. Bagan Alir

Petugas UGD Keluarga pasien/pasien setuju

menyatakan dan menandatangani form
kepada pasien persetujuan rujukan
dan keluarga
pasien bahwa
harus dirujuk ke
rumah sakit. Petugas UGD membuatkan surat rujukan dan
mestabilisasi keadaan pasien

Petugas UGD menghubungi supir ambulans

Supir segera menyiapkan ambulans. Jika

sudah siap, supir menghubungi petugas UGD
bahwa ambulans sudah siap.

Setelah selesai,
kembali ke Petugas UGD mengantar pasien ke ambulans
Puskesmas. Supir
menulis laporan
kegiatan pada
buku kegiatan Supir mengatarkan pasien didampingi 1
ambulans.
orang perawat

7. Hal-hal yang perlu

diketahui
8. Unit terkait IGD
9. Dokumen terkait Buku kegiatan ambulans
10. Rekaman histori
Yang
perubahan No Isi Perubahan Tgl. Mulai diberlakukan
diubah

2
 No.Dokumen :
DAFTAR TILIK Tgl. :
Pelaksanaan

PUSKESMAS
LATERI
No. Langkah kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku
1. Apakah Petugas UGD menyatakan
kepada pasien dan keluarga
pasien bahwa harus dirujuk ke
rumah sakit.
2. Apakah Keluarga pasien/pasien setuju
dan menandatangani form
persetujuan rujukan
3. Apakah Petugas UGD membuatkan
surat rujukan dan mestabilisasi
keadaan pasien
4. Apakah Petugas UGD menghubungi
supir ambulans
5. Apakah Supir segera menyiapkan
ambulans. Jika sudah siap,
supir menghubungi petugas
UGD bahwa ambulans sudah
siap.
6. Apakah Petugas UGD mengantar
pasien ke ambulans
7. Apakah Supir mengatarkan pasien
didampingi 1 orang perawat
8. Apakah Setelah selesai, kembali ke
Puskesmas. Supir menulis
laporan kegiatan pada buku
kegiatan ambulans.
JUMLAH

Ambon,……………….
Pelaksana/Auditor

(……………………)