TRANSPORTASI RUJUKAN

MENGGUNAKAN AMBULAN
No. Dokumen : SOP/C/VII/INAP/08.12
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 20 Mei 2016
Halaman : 1/2
UPTD KESEHATAN
dr. ARIF KURNIANTO
PUSKESMAS BANGIL
NIP. 19690218 200012 1 003
KABUPATEN PASURUAN

1. Pengertian 1. Ambulance adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar, menjemput

dan membantu keperluan orang sakit atau jenazah.
2. Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah sakit
tujuan dengan cepat dan aman
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil tentang Rencana
layanan medis dan layanan terpadu di UPTD Kesehatan Puskesmas Bangil.
4. Referensi Buku Standart Prosedur Operasional (SPO) Pelayaanan Kesehatan di Puskesmas,
Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan Tahun 2014
5. Alat
6. Prosedur 1. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalin menyatakan pasien perlu
rujukan
2. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalin menjelaskan dan meminta
persetujuan kepada keluarga pasien untuk dirujuk.
3. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalinmembuat surat rujukan
5. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalin membuat rincian biaya pasien
pulang dan biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap atau
pasien UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak
mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan

1
 7. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalin menerima pembayaran
8. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalin mempersiapkan kesiapan pasien
danPetugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir Ambulan.
9. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera menghubungi
petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
10. Petugas UGD/ Rawat Inap/ Kamar bersalin mendampingi dan
mengantarkan pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
11. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas UGD /
Rawat Inap/ kamar bersalin menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD / Rawat Inap/ kamar bersalin
7. Arsip Terkait
8. Unit T erkait 1. UGD
2. Rawat Inap
3. Kamar bersalin
4. Petugas Ambulan/ sopir ambulan