Nama :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :
Dengan ini menyatakan, bahwa Rumah Sakit Umum Daerah tidak lagi menggunakan
alat kesehatan yang mengandung merkuri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Meterai 6000
nama
NIP.