Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Pangkat/Golongan :

Dengan ini menyatakan, bahwa Rumah Sakit Umum Daerah tidak lagi menggunakan
alat kesehatan yang mengandung merkuri.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jakarta, 08 Juni 2020


Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Meterai 6000

nama
NIP.

Anda mungkin juga menyukai