PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

CEK LIST TOILET

Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet
Bulan : ……………………………………………………………………………………..
Lokasi Toilet : ……………………………………………………………………………………..

Tanggal

No Jenis Hama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 Jamban/WC Bersih

Kran/Shower Berfungsi
2
dengan Baik

3 Flush Berfungsi dengan Baik

4 Lantai Bersih

5 Dinding Bersih

6 Langit-langit Bersih

7 Wastafel Bersih

8 Keset Bersih

9 Sabun Cuci Tangan Cukup

10 Jentik Nyamuk

Petugas Pemeriksa

ket :bila kondisi baik, beri tanda (√) , bila tidak (x) Mengetahui
bila ditemukan jentik, beri tanda (+), bila tidak (-) Penanggung Jawab
setiap hari mohon diparaf di kolom petugas

(………………………………………..)
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN

Rumah Sakit
: Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet
Bulan
: ...........................................................
Unit
: ...........................................................

Tanggal
Instruksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menggunakan APD
1. Baju Kerja
2. Sarung Tangan
3. Masker
Pembersihan / Disinfeksi
komponen yang sering
tersentuh
1 Meja
2 Kursi
3 Saklar Lampu
4 Gagang Pintu
5 Gagang Telpon
6 Lemari
7 Dispenser (jika ada)
8 Lantai
Pengangkutan Sampah
Pembersihan jendela
Pembersihan wastafel
Kondisi gorden bersih
Langit-langit Bersih
Cuci Tangan

Paraf dan nama petugas

kebersihan

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang mengecek

ket : bila petugas kebersihan melaksanakan, beri tanda (√) , bila tidak (x) Penaggung Jawab Ruangan
setiap hari mohon diparaf di kolom petugas pelaksana

(.............................................)
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN

Rumah Sakit : Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet
Bulan : ...........................................................
Unit : ...........................................................

Tanggal
Instruksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menggunakan APD
1. Baju Kerja
2. Sarung Tangan
3. Masker
Pembersihan / Disinfeksi
komponen yang sering
tersentuh
1 Tempat Tidur Pasien

2 Tiang Infus

3 Meja

4 Kursi

5 Saklar Lampu

6 Gagang Pintu

7 Gagang Telpon

8 Lemari

9 Dispenser (jika ada)

10 Kipas Angin

11 Lantai
Pengangkutan Sampah
Pembersihan jendela
Pembersihan toilet
Pembersihan wastafel
Kondisi gorden bersih
Langit-langit Bersih
Cuci Tangan

Paraf dan nama petugas

kebersihan

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang mengecek

ket : bila petugas kebersihan melaksanakan, beri tanda (√) , bila tidak (x) Penaggung Jawab Ruangan
setiap hari mohon diparaf di kolom petugas pelaksana

(.............................................)
 CEK LIST KEBERSIHAN
Rumah Sakit
: Rumah Sakit Umum Kecamatan Tebet
Bulan
: ...........................................................
Unit
: R.Pencucian Alat

Tanggal
Instruksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Menggunakan APD
1. Baju Kerja
2. Sarung Tangan
3. Masker
Pembersihan / Disinfeksi
komponen yang sering
tersentuh
1 Meja
2 Spoolhock
3 Saklar Lampu
4 Gagang Pintu
5 Closet
6 Lemari
7 Keset
8 Lantai
Pengangkutan Sampah
Pembersihan jendela
Pembersihan wastafel
Kondisi dinding bersih
Langit-langit Bersih
Cuci Tangan

Paraf dan nama petugas

kebersihan

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang mengecek

ket : bila petugas kebersihan melaksanakan, beri tanda (√) , bila tidak (x) Penaggung Jawab Ruangan
setiap hari mohon diparaf di kolom petugas pelaksana

(.............................................)
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

CEK LIST PERAWATAN IPAL

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET

Bulan:
Tanggal
Instruksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Per Hari
1. Pengecekan Panel
2. Pengecekan Blower
3. Penambahan Chlorin

4. Debit Inlet

4. Debit Outlet

Per 1 Minggu

1 Pembersihan Pompa

Pembersihan Bak
2
Equalisasi

Per 2 Minggu

1 Pembersihan Kolam Ikan

Penambahan Nutrisi
2
Bakteri
Per 1 Bulan

Penambahan Bakteri
1
Aerob

Penambahan Bakteri
2
Anaerob

Uji Laboratorium
3 terakreditasi dan
teregistrasi

Paraf dan nama

petugas/operator

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang memeriksa

ket : bila petugas/operator melaksanakan, beri tanda (√) , bila tidak (x) Penaggung Jawab
untuk pencatatan debit ditulis jumlah debit air limbah yang dihasilkan

(.............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

PENGANGKUTAN LIMBAH B3
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Bulan Pengangkutan Jan Feb Mar Apr Mei Juni

Pengangkutan ke- 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4

Jadwal Pengangkutan 8-Jan-16 22-Jan-16 5-Feb-16 19-Feb-16 4-Mar-16 18-Mar-16 1-Apr-16 8-Apr-16 15-Apr-16 22-Apr-16 29-Apr-16 6-May-16 13-May-16 20-May-16 27-May-16 3-Jun-16 10-Jun-16 17-Jun-16 24-Jun-16

Pelaksanaan Pengangkutan 8-Jan-16 22-Jan-16 5-Feb-16 19-Feb-16 18-Mar-16

Berat Limbah

Paraf dan nama petugas

yang mengangkut limbah

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang memeriksa

Penaggung Jawab

(.............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

PENGANGKUTAN LIMBAH B3
RUMAH SAKIT UMUM
KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Bulan Pengangkutan Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agust Sept Okt Nov Des

Tanggal Pengangkutan

Berat Limbah

Paraf dan nama petugas

yang mengangkut limbah

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang
memeriksa

Penanggung Jawab

(.............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

CEK LIST PENGANGKUTAN LIMBAH PADAT NON INFEKSIUS

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET

Bulan:

Tanggal
Instruksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Jadwal Pengangkutan

Pelaksanaan Pengangkutan

Paraf dan nama petugas

sampah

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang memeriksa

ket : bila petugas sampah melaksanakan pengangkutan, beri tanda (√) , bila tidak (x) Penaggung Jawab
setiap pengangkutan mohon diparaf di kolom petugas pelaksana

(.............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

RENCANA UJI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Bulan
Instruksi
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des

Pembangunan
Swapantau Kualitas Air Limbah
IPAL

Pembangunan
Uji Petik Kualitas Air Limbah
IPAL

Uji Petik Kualitas Air Bersih

Pemeriksaan Kualitas Bakteri Udara

Pemeriksaan Kualitas Makanan Minuman

Penaggung Jawab

(..............................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

PELAKSANAAN UJI LABORATORIUM

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Tanggal
Instruksi
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst Sept Okt Nov Des

Swapantau Kualitas Air Limbah

...

Uji Petik Kualitas Air Limbah

Uji Petik Kualitas Air Bersih

Penaggung Jawab

(..............................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

PENGANGKUTAN LIMBAH B3
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Bulan Pengangkutan September Oktober November Desember

Pengangkutan ke- 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5

Jadwal Pengangkutan

Pelaksanaan Pengangkutan

Berat Limbah

Paraf dan nama petugas

yang mengangkut limbah

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang memeriksa

Penaggung Jawab

(.............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

PENGANGKUTAN LIMBAH B3
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Bulan Pengangkutan Mei Juni Juli Agustus

Pengangkutan ke- 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 5 1 2 3 4

Jadwal Pengangkutan 6-May-16 13-May-16 20-May-16 27-May-16 3-Jun-16 10-Jun-16 17-Jun-16 24-Jun-16 1-Jul-16 8-Jul-16 15-Jul-16 22-Jul-16 29-Jul-16 5-Aug-16 1-Aug-16 19-Aug-16 26-Aug-16

Pelaksanaan Pengangkutan

Berat Limbah

Paraf dan nama petugas

yang mengangkut limbah

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang memeriksa

Penaggung Jawab

(.............................................)
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

PENGANGKUTAN LIMBAH B3
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
TAHUN 2016

Bulan Pengangkutan Jan Feb Mar Apr

Pengangkutan ke- 1 2 1 2 1 2 1 2 3 4 5

Jadwal Pengangkutan 8-Jan-16 22-Jan-16 5-Feb-16 19-Feb-16 4-Mar-16 18-Mar-16 1-Apr-16 8-Apr-16 15-Apr-16 22-Apr-16 29-Apr-16

Pelaksanaan Pengangkutan

Berat Limbah

Paraf dan nama petugas

yang mengangkut limbah

Paraf dan nama petugas

kesehatan yang memeriksa

Penaggung Jawab

(.............................................)
 PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN TEBET
Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No.54, Tebet, Jakarta Selatan
Telpon (021) 8314955, 8294906, 8318504
Email : rsutebet@gmail.com

CEK LIST KEBERSIHAN

Unit:
Bulan:

Menggunakan APD
MEMBERSIHKAN MEMBERSIHKAN CUCI NAMA & TTD NAMA & TTD
NO TANGGAL NAMA CS CATATAN
LANTAI TOILET TANGAN PEMERIKSA CS
Baju Kerja Sarung Tangan Masker

1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
16 16
17 17
18 18
19 19
20 20
21 21
22 22
23 23
24 24
25 25
26 26
27 27
28 28
29 29
30 30
31 31

Ket: bila petugas kebersihan melaksanakan, beri tanda (√) , bila tidak (x) Penaggung Jawab Ruangan
setiap hari mohon diparaf di ttd
(.............................................)