PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005, 4244277 Fax. (021) 4251005
Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

BERITA ACARA PENUNDAAN

PENGAMBILAN CONTOH UJI

Pada hari ini Rabu tanggal Sembilan Belas bulan Oktober tahun Dua Ribu Enam Belas,
menyatakan bahwa kami melakukan penundaan pengambilan contoh uji sampling udara di
Rumah Sakit Umum Kelas D Kemayoran pada :
1. Nama Perusahaan : Laboratorium Lingkungan Hidup Daerah
BPLHD Provinsi DKI Jakarta
2. Jenis Kegiatan : Laboratorium
3. Alamat Perusahaan : Jl. Casablanca Kav. 1, Jakarta Selatan
4. No. Telp : (021) 5209651
5. No. Fax : (021) 52960584
6. Penanggung Jawab : …………………………………………….
Demikian berita acara penundaan pengambilan contoh uji ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan,