Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005
Jakarta Email : rsukemayoran@gmail.com
Kode Pos 10650

FORMULIR KETERANGAN IZIN TIDAK MASUK KERJA


Nama : ……………..…………………………………………………………………….
NIP/NIK : …………………………………………………………………………………...
Unit kerja : ………………………………………………………………………………….…

Tidak masuk :
Hari : …………….………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………….
Alasan* : …………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, ………………………..
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Umum Daerah Kemayoran Pemohon

Ns. Wansaria Bancin, S.Kep ……………………………………..


NIP.197511101996032002 NIP/NIK …………………………..

*Lampirkan Surat Sakit Jika Tidak Masuk Karena Sakit

FRM/RSUKKMY/ADM/01/00/2016

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA


DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277 Fax. (021) 4251005
Jakarta Email : rsukemayoran@gmail.com
Kode Pos 10650

FORMULIR KETERANGAN IZIN TIDAK MASUK KERJA


Nama : ……………..…………………………………………………………………….
NIP/NIK : …………………………………………………………………………………...
Unit kerja : ………………………………………………………………………………….…

Tidak masuk :
Hari : …………….………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………………….
Alasan* : …………………………………………………………………………….

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, ………………………..
Mengetahui
Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Rumah Sakit Umum Daerah Kemayoran Pemohon

Ns. Wansaria Bancin, S.Kep ……………………………………..


NIP.197511101996032002 NIP/NIK …………………………..

*Lampirkan Surat Sakit Jika Tidak Masuk Karena Sakit

FRM/RSUKKMY/ADM/01/00/2016

Anda mungkin juga menyukai