SOP RUJUKAN AMBULAN

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS
PALOH RITA RAHAYU, S.Tr.Keb
NIP.19660809 198801 2 002

1. Pengertian Ambulans adalah kendaraan yang digunakan untuk mengantar,

menjemput dan membantu keperluan orang sakit atau jenazah. Pasien
Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat / bidan
memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
2. Tujuan Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
sakit tujuan dengan cepat dan aman

3. Kebijakan 1. Sopir bertanggung jawab atas kesiapan mobil dan keselamatan

dalam perjalanan.
2. Ambulan harus dikemudikan oleh sopir ambulan (jika
berhalangan digantikan oleh sopir yang sudah ditunjuk ).
3. Ambulan Puskesmas memberikan pelayanan 24 jam.
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas UGD / Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD / Rawat Inap menjelaskan dan meminta
persetujuan
3. kepada keluarga pasien untuk dirujuk. Keluarga pasien setuju.
4. Petugas UGD / Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD / Rawat Inap membuat rincian biaya pasien
pulang dan biaya penggunaan ambulan (untuk pasien rawat inap
atau pasien
6. UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak
7. mendapat terapi cukup membayar biaya ambulan saja)
Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat
rujukan
8. Petugas UGD / Rawat Inap menerima pembayaran
1
 9. Petugas UGD / Rawat Inap mempersiapkan kesiapan pasien dan
10. Petugas UGD/rawat inap yang lain segera menghubungi sopir
Ambulan.
11. Sopir menyiapkan ambulan (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD bahwa ambulan sudah siap)
12. Petugas UGD / Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan
pasien ke tempat tujuan dengan ambulan.
13. Setelah selasai mengantarakan dan kembali ke Rumah Sakit Petugas
UGD / Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan
UGD / Rawat Inap
6. Unit Terkait UGD, Unit Rawat Inap
7. Bagan
RAWAT JALAN

PASIEN RAWAT
DATANG TRIASE INAP

RUJUK

ADMINISTRASI

PASIEN

PASIEN DATANG
RUMAH SAKIT