ALUR RUJUKAN

800/005/SOP
No.
: /UKP/RI/2019
Dokumen
/PUSK
SOP No. Revisi : 001
Tanggal
: 23 Februari
Terbit
Halaman : 1/2
KEPALA PUSKESMAS
CICALENGKA DTP

PUSKESMAS
CICALENGKA
DTP
dr. Hj. Yanti Fadillah, MM.
RS.
NIP. 197704142007012011
Pasien Dirujuk adalah pasien yang atas pertimbangan dokter / perawat /
1. Pengertian bidan memerlukan pelayanan di RS baik untuk diagnostik penunjang atau
terapi.
Sebagai acuan penatalaksanaan pengantaran rujukan sampai rumah
2. Tujuan
sakit tujuan dengan cepat dan aman
SK Kepala Puskesmas Cicalengka DTP nomor
3. Kebijakan
800/485/SK/01/II/2019/PUSK Pelayanan Klinis
1. Dinas Kesehatan tahun 2011 Petunjuk Teknik Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan
4. Referensi
2. Departemen Kesehatan RI tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan
Nasional
3. Prosedur 1. Petugas UGD/Rawat Inap menyatakan pasien perlu rujukan
2. Petugas UGD/Rawat Inap menjelaskan dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien untuk dirujuk
3. Keluarga pasien setuju
4. Petugas UGD/ Rawat Inap membuat surat rujukan
5. Petugas UGD/ Rawat Inap membuat rincian biaya pasien pulang dan
biaya penggunaan ambulance (untuk pasien rawat inap atau pasien
UGD yang sudah diberikan terapi, bagi pasien UGD yang tidak
mendapat terapi cukup membayar biaya ambulance saja)
6. Keluarga pasien membayar dan menerima kwitansi dan surat rujukan
7. Petugas UGD/ Rawat Inap menerima pembayaran
8. Petugas UGD/ Rawat Inap mempersiapkan persiapan pasien
9. Petugas UGD/ Rawat Inap yang lain segera menghubungi sopir
ambulance
10. Sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap sopir segera
menghubungi petugas UGD/ Rawat Inap bahwa ambulance sudah
siap)
 11. Petugas UGD/ Rawat Inap mendampingi dan mengantarkan pasien
ketempat tujuan dengan ambulance
12. Setelah selesai mengantarkan dan kembali ke Rumah Sakit petugas
UGD/ Rawat Inap menulis laporan kegiatan pada buku kegiatan UGG/
Rawat Inap
1. Dokter
2. Perawat
1. Unit Terkait
3. Bidan
4. Petugas Ambulan/ sopir ambulan

TANGGAL MULAI
NO YANG DIUBAH ISI PERUBAHAN
DIBERLAKUKAN
- Nomor dokumen
- Nomor revisi
- Tanggal terbit
2. Rekam 1. KOP
- Nama kepala
Historis
puskesmas

- Nomor surat
2. Kebijakan
- Keputusan
kepala
puskesmas
 DAFTAR TILIK

Unit :
Petugas Pelaksana :
Petugas yang di nilai :
Tanggal Pelaksanaan :

NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah petugas UGD/Rawat Inap menyatakan pasien
perlu rujukan?
2. Apakahetugas UGD/Rawat Inap menjelaskan dan
meminta persetujuan kepada keluarga pasien untuk
dirujuk
3. Apakah Keluarga pasien setuju?
4. Apakah petugas UGD/ Rawat Inap membuat surat
rujukan?
5. Apakah petugas UGD/ Rawat Inap membuat rincian biaya
pasien pulang dan biaya penggunaan ambulance (untuk
pasien rawat inap atau pasien UGD yang sudah diberikan
terapi, bagi pasien UGD yang tidak mendapat terapi cukup
membayar biaya ambulance saja)?
6. Apakah keluarga pasien membayar dan menerima
kwitansi dan surat rujukan?
7. Apakah petugas UGD/ Rawat Inap menerima
pembayaran?
8. Apakah petugas UGD/ Rawat Inap mempersiapkan
persiapan pasien?
9. Apakah petugas UGD/ Rawat Inap yang lain segera
menghubungi sopir ambulance?
10. Apakah sopir menyiapkan ambulance (jika sudah siap
sopir segera menghubungi petugas UGD/ Rawat Inap
bahwa ambulance sudah siap)?
11. Apakah petugas UGD/ Rawat Inap mendampingi dan
mengantarkan pasien ketempat tujuan dengan
ambulance?
12. Apakah setelah selesai mengantarkan dan kembali ke
Rumah Sakit petugas UGD/ Rawat Inap menulis laporan
kegiatan pada buku kegiatan UGG/ Rawat Inap?

Tingkah Kepatuhan : Jumlah Ya x 100%

Jumlah Ya + Tidak
: ............... x 100%
...............
: