SELF ASSESSMENT DAN PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS UKM

POKJA II (BAB 5)

NO KRITERIA ANALISIS REKOMENDASI PERENCANAAN EVALUASI

1 5.1.1
EP 1 : Ada SK
No.B/V/SK/5/2017/001
tentang persyaratan
kompetensi PJ UKM
EP 2 : Ada SK No
A/V/SK/5/2017/001 tentang
penetapan pengelola UKM,
UKP Jaringan dan jejaring

EP 3 : Kepala Puskesmas
melakukan analisis
kompetensi terhadap
Penanggung Jawab UKM
Puskesmas
EP 4 : Kepala Puskesmas
menindaklanjuti hasil analisis
kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi
Penanggung Jawab UKM
Puskesmas

2 5.1.2

EP 1 : Ada SK No.
A/II/SK/5/2017/002 tentang
kewajiban mengikuti orientasi
EP 2 : Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka acuan
kegiatan orientasi untuk
Penanggung Jawab maupun
Pelaksana yang baru
ditugaskan

EP 3 : Kegiatan orientasi untuk

penanggung jawab dan
pelaksana yang baru
ditugaskan dilaksanakan
sesuai dengan kerangka acuan

Lakukan evaluasi terhadap Membuat evaluasi kegiatan Hasil evaluasi kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan orientasi orientasi pemahaman petugas yang
EP 4 : Belum dilakukan Penanggung Jawab UKM baru ditugaskan
evaluasi terhadap pelaksanaan Puskesmas dan Pelaksana
orientasi Penanggung Jawab yang baru ditugaskan
UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru
ditugaskan

3 5.1.3 EP 1 : Ada kejelasan tujuan,

sasaran, dan tata nilai dari
tiap-tiap UKM Peskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas

EP 2 : Tujuan, sasaran, dan
tata nilai tersebut belum
dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, dan lintas
program
Tujuan, sasaran, dan tata nilai
tersebut harus juga
dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, dan lintas
program
mengkomunikasikan tujuan, kegiatan disampaikan saat
sasaran, dan tata nilai kepada pembinaan UKM
pelaksana, sasaran, dan lintas
program
 EP 3 : Belum dilaksanakan
evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik
lakukan evaluasi terhadap
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami dengan
baik
1) melakukan evaluasi
terhadap penyampaian
informasi tersebut untuk
memastikan informasi
tersebut dipahami 2)
membuat RTL dari kegiatan EP
5.1.3.2
sasaran, pelaksana, lintas
program dan lintas sektor
terkait memahami tujuan,
sasaran, dan tata nilai program
UKM

4 5.1.4 EP 1 : Penanggung jawab UKM lakukan pembinaan kepada melakukan pembinaan setiap kegiatan pembinaan dilakukan
Puskesmas belum melakukan pelaksana dalam bulan saat pra-lokbul
pembinaan kepada pelaksana melaksanakan kegiatan
dalam melaksanakan kegiatan

EP 2 : Penanggung jawab UKM lakukan pembinaan kepada melakukan pembinaan kegiatan pembinaan dilakukan
Peskesmas belum pelaksana yang meliputi saat pra-lokbul
melaksanakan pembinaan penjelasan tentang tujuan,
kepada pelaksana meliputi tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjelasan tentang tujuan, dan teknis pelaksanaan
tahapan pelaksanaan kegiatan, kegiatan
dan teknis pelaksanaan
kegiatan

EP 3 : Penanggung Jawab UKM
belum melakukan pembinaan
kepada pelaksana dalam
melaksanakan kegiatan secara
periodik
lakukan pembinaan kepada Membuat evaluasi jadwal ada jadwal dan realisasi
pelaksana dalam pembinaan kegiatan pembinaan
melaksanakan kegiatan secara
periodik

EP 4 : Penanggung Jawab UKM

Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan,
penjadwalan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait

EP 5 : Penanggung Jawab UKM

Puskesmas melakukan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor
terkait

EP 6 : ada kejelasan peran

lintas program dan lintas
sektor terkait yang disepakati
bersama dan sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas

EP 7 : Penanggung Jawab UKM
Puskesmas belum melakukan
evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
lakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor
komunikasi dan koordinasi
lintas program dan lintas
sektor dilaksanakan saat
lokmin
4 5.1.5 EP 1 : dilakukan identifikasi
kemungkinan terjadinya risiko
terhadapa lingkungan dan
masyarakat dalam
pelaksanaan kegiatan

EP 2 : Penanggung jawab UKM

puskesmas dan pelaksana
melakukan analisis risiko

EP 3 : Penanggung jawab UKM

puskesmas dan pelaksana
merencanakan upaya
pencegahan dan minimalisasi
risiko

EP 4 : belum dilakukan upaya lakukan upaya pencegahan melakukan upaya pencegahan kegiatan belum
pencegahan dan minimalisasi dan minimalisasi risiko dan minimalisasi risiko terdokumentasi
risiko

EP 5 : belum dilakukan upaya lakukan upaya pencegahan melakukan evaluasi kegiatan belum
pencegahan dan minimalisasi dan minimalisasi risiko dan terdokumentasi
risiko sehingga tidak ada evaluasi
evaluasi

EP 6 : jika terjadi kejadian yang

tidak diharapkan akibat risiko
dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat
risiko, dan kejadian tersebut
dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan Kota

5 5.1.6 EP 1 : Ada SK
No.B/V/SK/5/2017/002
tentang kewajiban PJ UKM
memfasilitasi peran serta
masyarakat

EP 2 : ada rencana, kerangka

acuan, dan prosedur
pemberdayaan masyarakat

EP 3 : Belum ada keterlibatan
masyarakat dalam
perencanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas
libatkan masyarakat dalam melibatkan masyarakat dalam kegiatan dilakukan pada SMD
perencanaan, monitoring, dan perencanaan, monitoring, dan
evaluasi pelaksanaan UKM evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas Puskesmas

EP 4 : Penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran,
melalui media komunikasi
yang ditetapkan

EP 5 : adanya kegiatan dalam

pelaksanaan UKM puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi
swasta
6 5.2.1 EP 1 : rencana untuk tahun
mendatang terintegrasi dalam
RUK Puskesmas

EP 2 : rencana untuk tahun

berjalan terintegrasi dalam
RPK Puskesmas

EP 3 : ada kejelasan sumber

pembiayaan baik pada RUK
maupun RPK yang bersumber
dari APBN, APBD, swasta dan
swadaya masyarakat

EP 4 : kerangka acuan tiap

UKM Puskesmas disusun oleh
penanggung jawab UKM
Puskesmas

EP 5 : jadwal kegiatan disusun

oleh penanggung jawab UKM
Puskesmas dan pelaksana

7 5.2.2 EP 1 : kajian kebutuhan

masyarakat dilakukan
EP 2 : kajian kebutuhan dan kajian kebutuhan dan harapan
harapan sasaran belum sasaran harus dilakukan
dilakukan

EP 3 : belum dilakukan
pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RUK
lakukan pembahasan hasil
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK.
Dokumentasikan dalam RUK
melakukan pembahasan hasil belum terdokumentasi
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RUK

EP 4 : Belum dilakukan
pembahasan hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan
hasil kajian kebutuhan dan
harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
lakukan pembahasan hasil
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK
melakukan pembahasan hasil belum terdokumentasi
kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK

EP 5 : Jadwal pelaksanaan
kegiatan dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan
masyarakat atau sasaran

8 5.2.3 EP 1 : penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan
kegiatan

EP 2 : pelaksanaan monitoring
dilakukan dengan prosedur
yang jelas

EP 3 : Belum dilakukan lakukan pembahasan terhadap melakukan pembahasan masih berjalan

pembahasan terhadap hasil hasil monitoring terhadap hasil monitoring
monitoring
 EP 4 : Belum dilakukan lakukan pembahasan terhadap melakukan pembahasan masih berjalan
pembahasan terhadap hasil hasil monitoring terhadap hasil monitoring
monitoring sehingga belum
ada penyesuaian rencana

EP 5 : Belum dilakukan lakukan pembahasan terhadap melakukan pembahasan masih berjalan

pembahasan terhadap hasil hasil monitoring terhadap hasil monitoring
monitoring meskipun sudah
ada SOP nya

EP 6 : keseluruhan proses dan

hasil monitoring
didokumentasikan

EP 7 : keseluruhan proses dan

hasil pembahasan perubahan
rencana kegiatan
didokumentasikan

9 5.3.1 EP 1 : ada uraian tugas

penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan
oleh kepala puskesmas

EP 2 : ada uraian tugas

pelaksana yang ditetapkan
oleh kepala puskesmas

EP 3 : uraian tugas berisi tugas,

tanggung jawab, dan
kewenangan

EP 4 : uraian tugas meliputi

tugas pokok dan tugas
integrasi

EP 5 : uraian tugas
disosialisasikan kepada
pengemban tugas

EP 6 : dokumen uraian tugas

didistribusikan kepada
pengemban tugas

EP 7 : uraian tugas belum Uraian tugas belum mensosialisasikan uraian tugas dilaksanakan saat lokbul
disosialisasikan kepada lintas disosialisasikan kepada lintas
program terkait. Fakta: hasil program terkait dalam
wawancara pelaksana, belum minilokakarya lintas sektor
mengetahui tentang uraian
tugas dimana yang bertugas
menjadi LP

10 5.3.2 EP 1 : kepala puskesmas

melakukan monitoring
terhadap penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian tugas

EP 2 : penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uarian tugas
 EP 3 : jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring

EP 4 : jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana, penanggung jawab
UKM Puskesmas melakukan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring

11 5.3.3 EP 1 : ada SK No:

B/V/SK/5/2017/005 tentang
kajian ulang uraian tugas

EP 2 : dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian sesuai
dengan waktu yang ditetapkan
oleh penanggung jawab dan
pelaksana

EP 3 : jika berdasarkan hasil

kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi
terhadap uraian tugas

EP 4 : perubahan uraian tugas

ditetapkan oleh kepala
puskesmas berdasarkan
usulan dari penanggung jawab
UKM Puskesmas sesuai hasil
kajian

12 5.4.1 EP 1: kepala puskesmas

bersama dengan penanggung
jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak
terkait baik lintas program
maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas

EP 2 : lintas program belum lintas program diberi peluang

terlibat dalam identifikasi untuk terlibat dalam
perannya masing-masing identifikasi perannya masing-
masing

EP 3 : penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama dengan
lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas
sektor terkait
 EP 4 : peran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan dalam
kerangka acuan

EP 5 : komunikasi lintas
program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan
lintas program dan pertemuan
lintas sektor

13 5.4.2 EP 1 : ada SK No:

A/I/SK/5/2017/005 tentang
mekanisme komunikasi dan
koordinasi

EP 2 : penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait.

EP 3 : penanggung jawab UKM

Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk
tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM puskesmas
kepada lintas program terkait,
lintas sektor terkait, dan
sasaran

EP 4 : belum dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan

14 5.5.1 EP 1 : SK yang ada tidak susun SK yang menetapkan merevisi SK

menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan
UKM puskesmas

EP 2 : peraturan, kebijakan,
prosedur, dan format-format
dokumen yang digunakan
dikendalikan

EP 3 : peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman yang
menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal

EP 4 : catatan atau rekaman catatan atau rekaman yang

yang merupakan hasil merupakan hasil pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan tidak kegiatan harus disimpan
disimpan dan dikendalikan dalam lemari dokumen dan
dikendalikan

15 5.5.2 EP 1 : ada No.

A/I/SK/5/2017/016
pelaksanaan monioring
 EP 2 : kepala puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring

EP 3 : penanggung jawab UKM lakukan reorientasi kepada

Puskesmas belum memahami Penanggung jawab UKM
prosedur monitoring Puskesmas agar memahami
prosedur monitoring

EP 4 : penanggung jawab UKM

puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

EP 5 : kebijakan dan prosedur

monitoring dievaluasi setiap
tahun

16 5.5.3 EP 1 : ada no
A/I/SK/5/2017/010 tentang
penilaian kinerja

EP 2 : kepala puskesmas
menetapkan prosedur evaluasi
kinerja

EP 3 : penanggung jawab UKM lakukan reorientasi kepada

Puskesmas belum memahami Penanggung jawab UKM
kebijakan dan prosedur Puskesmas agar memahami
evaluasi kinerja kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja

EP 4 : penanggung jawab UKM

Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

EP 5 : kebijakan dan prosedur

evaluasi terhadap UKM
Puskesmas tersebut dievaluasi
setiap tahun

17 5.6.1 EP 1 : kepala puskesmas dan

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan

EP 2 : hasil monitoring
ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan
dan pelaksanaan kegiatan

EP 3 : hasil monitoring dan

tindak lanjut perbaikan
didokumentasikan

18 5.6.2 EP 1 : penanggung jawab UKM

Puskesmas memberikan
arahan kepada pelaksana
untuk pelaksanaan kegiatan
 EP 2 : penanggung jawab UKM
puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap
pencapaian kinerja

EP 3 : penanggung jawab UKM

Puskesmas bersama pelaksana
melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian
kinerja

EP 4 : hasil kajian dan tindak

lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala
Puskesmas

EP 5 : dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama
dengan Kepala Puskesmas

19 5.6.3 EP 1 : kepala puskesmas dan

penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai
dengan kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja

EP 2 : dialksanakan pertemuan
penilaian kinerja paling sedikit
dua kali setahun

EP 3 : hasil penilaian kinerja

ditindaklanjuti,
didoukemtasikan, dan
dilaporkan

20 5.7.1 EP 1 : ada No:

A/II/SK/5/2017/017 tentang
hak dan kewajiban sasaran
program

EP 2 : hak dan kewajiban
sasaran belum
dikomunikasikan kepada
sasaran, pelaksana, dan lintas
program
hak dan kewajiban sasaran menyampaikan saat lokmin sudah disampaikan saat
harus juga dikomunikasikan lokmin
kepada sasaran, pelaksana,
dan lintas program

21 5.7.2 EP 1 : Ada no. meminta fotocopy SK ke bab II

A/II/SK/5/2017/004 tentang
visi misi tujuan dan tata nilai

EP 2 : beberapa pelaksana berikan reinforcement kepada dilaksanakan saat lokbul dan

belum memahami aturan pelaksana agar memahami didokumentasikan dalam
tersebut. Fakta: hasil aturan tersebut bentuk UANG
wawancara, beberapa staf
belum memahami dan belum
melaksanakan

EP 3 : beberapa pelaksana berikan reinforcement kepada dilaksanakan saat lokbul dan

belum memahami aturan pelaksana agar melaksanakan didokumentasikan dalam
tersebut. Fakta: hasil aturan tersebut bentuk UANG
wawancara, beberapa staf
belum memahami dan belum
melaksanakan
EP 4 : Penanggung jawab UKM lakukan tindak lanjut juka membuat PDCA
Puskesmas belum melakukan pelaksana melakukan tindakan
tindak lanjut jika pelaksana yang tidak sesuai dengan
melakukan tindakan yang tidak aturan tersebut
sesuai dengan aturan tersebut
RBAIKAN STRATEGIS UKM

PENANGGUNG
INDIKATOR CAPAIAN WAKTU KETERANGAN
JAWAB
skor 10

skor 0 (FILE
HILANG)

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

Bukti evaluasi kegiatan dan November 2019 Ka-UPT skor 0

pemahaman petugas yang
baru ditugaskan

skor 10

tujuan, sasaran dan tata nilai Jan-19 PJ UKM skor 5

tersebut tercantum di KAK
setiap program UKM
ada RTL lokmin PJ UKM skor 5

Bukti pertemuan November 2019 PJ UKM skor 5

Bukti pertemuan Januari PJ UKM skor 5

bukti jadwal dan realisasi November 2019 PJ UKM skor 5

skor 5

skor 5

skor 5

bukti RTL lokmin PJ UKM skor 5

 skor 5

skor 5

skor 5

hasil kegiatan november 2019 Pelaksana UKM skor 5

hasil kegiatan november 2019 Pelaksana UKM skor 5

skor 10

skor 10

skor 10

hasil kegiatan november 2019 PJ UKM skor 5

skor 10

skor 10
 skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 0

skor 5

hasil kegiatan november 2019 PJ UKM skor 5

didokumetasikan dalam RUK

hasil kegiatan november 2019 PJ UKM skor 5

didokumetasikan dalam RPK

skor 5

skor 5

skor 10

bukti pertemuan november 2019 PJ UKM skor 5

bukti pertemuan november 2019 PJ UKM skor 5

bukti pertemuan november 2019 PJ UKM skor 5

skor 5

skor 5

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

bukti sosialisasi november 2019 skor 10

skor 5

skor 5
skor 5

skor 5

skor 10

skor 5

skor 10

skor 10

skor 5

skor 5

skor 5
skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 5

skor 5

skor 5

skor 5

skor 10
skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10
 skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

skor 10

bukti notulensi lokmin PJ UKM skor 10

skor 10

skor 5

skor 5
skor 5