LAPORAN

DINA

PUSKESMAS : Pagarsih
BULAN : Maret
Tahun : 2019

NO KODE ICD X PENYAKIT 0-7 hari 8-29 hari 29 hr-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun

L P L P L P L P L

1 i63.9 Stroke

2 l02 Abses

3 i50 CHF
JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

dr. Trisiana Irawat

NIP. 19740303 200212 2 004
 LAPORAN BULANAN LAYANAN LAYAD RAWAT
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

KELOMPOK UMUR

5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55-59 Tahun 60 - 69 Tahun > 70 Tahun PASIEN

P L P L P L P L P L P L P L P JKN

√ √

√ √

√ √
 JUMLAH

PASIEN DIRUJUK Layanan Layad Rawat THERAPI

NON JKN PKM RS Visite Emergency

√ √ Rujuk RS

pct 3x1,
√ √ metronidazole
3x500

√ √ Rujuk RS
Bandung , 30 Maret 2019

Koordinator

dr. Iman Nugraha, MH.Kes

NIPK. 2017. 05. 01. 039
 STATUS PASIEN LAYANAN LAYAD RAWAT
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

PUSKESMAS : Pagarsih
HARI/ TGL : Sabtu 30 Maret 2019
TAHUN : 2019

JENIS
NO NAMA PASIEN USIA ALAMAT KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA THERAPI
KELAMIN

td : 150/90, N :
1 Tn. T L 76 Gg Tresna Asih 03/07 Cibadak Badan tba tba lemas 100x/mnt, Sb: 36,7 Stroke -
RR:22x/mnt

td : 150/90, N : pct 3x1,

2 Tn. U L 67 Gg. Welas Asih 11/07 Cibadak bisul kurleb 1 bulan 100x/mnt, Sb: 36,7 Abses metronidazole
RR:22x/mnt 3x500
td : 150/90, N :
Sesak, kaki bengkak
3 Tn. A L 84 Gg. Welas Asih 11/07 Cibadak 100x/mnt, Sb: 36,7 CHF -
Riwayat Jantung RR:22x/mnt
Mengetahui,
Kepala UPT puskesmas Pagarsih

dr. Trisiana Irawat

NIP. 19740303 200212 2 004
 RUJUKAN PEMBIAYAAN PELAKSANA TANDA TANGAN

Poli saraf RS BPJS PBI dr. Iman + Hadi

Kebonjat

poli bedah RS BPJS PBI dr. Iman + Fisyal

Kebonjat

Poli Jantung RS BPJS PBI dr. Iman + Ferry

kebonjat
 LAPORAN BULANAN LAYANAN LAYAD RAWAT
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

PUSKESMAS : Pagarsih
BULAN APRIL
Tahun : 2019

KELOMPOK UMUR JUMLAH

KODE ICD
NO X PENYAKIT 0-7 hari 8-29 hari 29 hr-11 Bulan 1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun 55-59 Tahun 60 - 69 Tahun > 70 Tahun PASIEN DIRUJUK Layanan Layad Rawat THERAPI
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JKN NON JKN PKM RS Visite Emergency
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH

Bandung , 30 April 2019

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pagarsih Koordinator

dr. Trisiana Irawat dr. Iman Nugraha, MH.Kes

NIP. 19740303 200212 2 004 NIPK. 2017. 05. 01. 039
PUSKESMAS : Pagarsih
HARI/ TGL : Sabtu 30 Maret 2019
TAHUN : 2019

NO NAMA PASIEN JENIS USIA ALAMAT KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA THERAPI RUJUKAN PEMBIAYAAN PELAKSANA TANDA TANGAN
KELAMIN
1 Tidak ada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPT puskesmas Pagarsih

dr. Trisiana Irawat

NIP. 19740303 200212 2 004
PUSKESMAS : Pagarsih
BULA : MEI
Tahun : 2019

NO KODE ICD PENYAKIT 0-7 hari 8-29 hari 29 hr-11 Bulan 1-4 Tahun
X
L P L P L P L
1 i46 Cardiac arrest
2 i46 Cardiac arrest
3 i10 HT

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Pagarsih

dr. Trisiana Irawat

NIP. 19740303 200212 2 004
 LAPORAN BULANAN LAYANAN LAYAD RAWAT
DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

KELOMPOK UMUR
1-4 Tahun 5-9 Tahun 10-14 Tahun 15-19 Tahun 20-44 Tahun 45-54 Tahun
P L P L P L P L P L
 JUMLAH
45-54 Tahun 55-59 Tahun 60 - 69 Tahun > 70 Tahun PASIEN DIRUJUK
P L P L P L P JKN NON JKN PKM
√ √ √
√ √ √
√ √ √

1 2 3 3

Bandung , 28 Mei 2019

Koordinator

dr. Iman Nugraha, MH.Kes

NIPK. 2017. 05. 01. 039
 JUMLAH
DIRUJUK Layanan Layad Rawat THERAPI
RS Visite Emergency
√
√
√

Bandung , 28 Mei 2019

Koordinator

dr. Iman Nugraha, MH.Kes

NIPK. 2017. 05. 01. 039
PUSKESMAS : Pagarsih
HARI/ TGL : Selasa 28 Mei
TAHUN : 2019

JENIS
NO NAMA PASIEN USIA ALAMAT
KELAMIN

1 Tn. Jaka L 63 th Gg Tresna asih 04/07 Cibadak

2 Tn. Heriyanto L 55 th Gg Nyi Empok 01/03 Cibadak

Gg Kebon manggu 04/08 Karang

3 Tn Pepen L 62 th anyar

Mengetahui,
Kepala UPT puskesmas Pagarsih

dr. Trisiana Irawat

NIP. 19740303 200212 2 004
 KELUHAN PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSA THERAPI RUJUKAN

td : - N:- rr: - pupil : Cardiac

tdak sadarkan diri informed consent -
midriasis maksimal arrest

td : - N:- rr: - pupil : Cardiac

tdak sadarkan diri informed consent -
midriasis maksimal arrest

Hipertensi + amlodipin 1x5mg,

pusing berputar, mual, td : 169/88 N: 85 rr: 19 ranitdin 2x1 -
muntah Vertgo dimenhidrinate 2x1
PEMBIAYAAN PELAKSANA TANDA TANGAN

dr mahatr +
PBI ferry

Fisyal
NPBI Hidatuuloh

dr octo +
PBI Fisyal
Hidatuuloh