Surat Rujukan

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 TanjungRedeb
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com
No. Rujukan : 0 4 0 1
No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas
Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul Rivai Tg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P
Peserta/istri/suami : ……………………………………………………………………………
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebutdiucapkanbanyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Perawat Gigi,
Ngatimin
NIP. 19730722 199503 1 001
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
drg. Rizka Desy Rahayu

NIP. -
DINAS KESEHATAN
No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
Bersama ini kami mohon Pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Emi Rasmiyanti

Nip.19751110 200604 2 006
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
kasih.
Tanjung Redeb, 2021

Dokter Pemeriksa,
dr. Santy Oktapia

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut diucapkan banyak terima
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Hj. Widya Narulita

NIP. 19751101 200604 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Nina Damayanti Madjid

Nip. 19830905 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Atas pertolongan TS, banyak terima kasih, serta informasi selanjutnya atas penderita tersebut.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Ilafi Bestari Buhron

NIP : -
DINAS KESEHATAN
Perihal : RUJUKAN UMUMASKES
Kepada Yth :
Direktur RSUD Dr. Abdul RivaiTg. Redeb
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Hj. Widya Narulita

NIP. 19751101 200604 2 007
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,

NIP. 19830509 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,

NIP. 19830509 201412 2 002
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Yushelly Dinda Pratiwi

NIP. -
DINAS KESEHATAN
Kepada Yth :
Cq. Poli……………………………….
Di –
Tanjung Redeb
Dengan Hormat,
No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………………….………
Keterangan :………………………………………………………………….…………
kasih.
Tanjung Redeb, 2019

Dokter Pemeriksa,
dr. Diatri Eka Denta

NIP. -

Surat Rujukan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

drg. Rizka Desy Rahayu

No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

dr. Emi Rasmiyanti

No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2021

dr. Santy Oktapia

No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

dr. Hj. Widya Narulita

No. Urut Bulan Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

dr. Nina Damayanti Madjid

No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

dr. Ilafi Bestari Buhron

No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUMASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

dr. Hj. Widya Narulita

No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas

Perihal : RUJUKAN UMUM ASKES

Nama :………………………..…….… Umur :……… Th :……. Bln L/P

No. Kartu Jamkes : ……………………………………………………………………………

Diagnosa Sementara :…………………………………………………………………….………

Tanjung Redeb, 2019

dr. Nina Damayanti Madjid

No. Urut Bln Tahun Kode Puskesmas