PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG REDEB
Jl. Rambutan No. 377 Telp. 21013 Tanjung Redeb
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : TGR / 03.3 / / IV / 2016

Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas Tanjung Redeb

Nama Pegawai yang diperintah Rima Weniastri A.Md.Kep

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur Tk I, II/d

b. Jabatan / Instansi b. Perawat Puskesmas Tanjung Redeb
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Kegiatan Pelatihan MTBS sebagai Peserta

Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjung Redeb

b. Tempat dituju b. Tanjung Redeb (Hotel Sanggam)

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 04 (Empat) hari

b. Tanggal berangkat b. 11 April 2016.
c. Tanggal harus kembali c. 14 April 2016.

Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

Pembebanan Anggaran APBD II

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
b. Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.29.04

Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di : Tanjung Redeb
Pada tanggal : 09 April 2016.
Kepala Puskesmas,

H.Garna Sudarsono,Amd.Kep
Penata Tk I
NIP. 19671019 198712 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
Jalan Mawar No. 03 Telp. (0554) 21053 Tanjung Redeb

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Nomor : 440 / / TU - 1 /Umpeg / III / 2019

Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BERAU.

Nama Pegawai yang diperintah H. Kasran, AM. d. Kep

a. Pangkat dan Golongan a. Penata Tk. I / IIId

b. Jabatan / Instansi b. Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Redeb
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Maksud Perjalanan Dinas MENGIKUTI PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Alat angkutan yang dipergunakan ANGKUTAN UMUM.

a. Tempat berangkat a. TANJUNG REDEB

b. Tempat tujuan b. SAMARINDA

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 12 (Dua Belas) hari.

b. Tanggal berangkat b. 03 Maret 2019.
c. Tanggal harus kembali c. 14 Maret 2019.

Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur.
b. Kode Rekening b.

Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di : Tanjung Redeb
Pada tanggal : 01 Maret 2019
Kepala Dinas Kesehatan,
drg. Totoh Hermanto. M.Kes
NIP. 19630812 199203 1 011
 I. Berangkat dari : Puskesmas Tanjung Redeb
(tempat kedudukan)
Pada Tanggal : 17 Desember 2015
Ke : Tanjung Redeb
Kepala : Pimpinan Puskesmas

H. Garna Sudarsono, AMd. Kep

NIP. 19671019 198712 1 002

II. Tiba di : Hotel Sederhana Berangkat dari : Hotel Sederhana

Pada tanggal : 17 Desember 2015 Ke : Puskesmas Tanjung Redeb
Pada tanggal : 17 Desember 2015

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

..................................................................... ......................................................
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

..................................................................... ......................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

..................................................................... .......................................................
NIP. NIP.

VI. Tiba di : Puskesmas Tanjung Redeb Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : 17 Desember 2015 perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pejabat yang memberi perintah kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Kepala
Tanjung Redeb Pejabat Yang Berwenang
Kuasa Pengguna Anggaran

H. Garna Sudarsono, AMd. Kep dr.Andarias Baso

NIP. 19671019 198712 1 002 NIP. 19630111 199707 1 001

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari :
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : 03 Maret 2019
Ke : Samarinda

…………………………………………
NIP.

II. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda

Pada tanggal : 03 Maret 2019 Ke : [asal peserta]
Pada tanggal : 14 Maret 2019.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

VI. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut di atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
Pada tanggal : 14 Maret 2019. waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Dinas Kesehatan, Pejabat Pembuat Komitmen

 ………………………………………… RAHMAWATI, SKM, M.Kes.
NIP. NIP.19650429 198803 2 007

VII. Catatan Lain-Lain

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BERAU
P E M E RDINAS
I N T A HKESEHATAN
KABUPATEN BERAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNG REDEB
JalanJl. Rambutan
Mawar No.No.
03377 Telp.
Telp. 2101321053
(0554) TanjungTanjung
Redeb Redeb
Email : pkmtanjungredeb@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : TGR / 03.3 / / XI / 2015

Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Berau

Nama Pegawai yang diperintah Ida Nur Santi

a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan / Instansi b. Kader Kesehatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.

Maksud Perjalanan Dinas Survey Jentik di Wilayah Puskesmas Tanjung Redeb RT

Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Tanjung Redeb

b. Tempat dituju b. Wilayah RT 23

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. Satu ( 1 ) Hari

b. Tanggal berangkat b. 22 November 2015.
c. Tanggal harus kembali c. 22 November 2015.

Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga/Kete

Pembebanan Anggaran APBD II

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Berau
b. Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.20.06

Keterangan lain - lain

*) Coret yang tidak perlu

Ditetapkan di :
Pada tanggal :
Kepala Puskesmas,

H.Garna Sudarsono,Amd.Kep
NIP. 19671019 198712 1 002
 ERAU
N
b
ung Redeb

paten Berau

esmas Tanjung Redeb RT 23

Hubungan Keluarga/Keterangan
 Tanjung Redeb
22 November 2015.
Puskesmas,

na Sudarsono,Amd.Kep
19671019 198712 1 002