PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

PUSKESMAS GUNEM
JL.Raya Gunem Sulang KM 0,5 Kec.Gunem Kab.Rembang

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat yang berwenang Kepala Puskesmas Gunem

Memberi perintah

2 Nama pegawai yang Lilik Handika

Diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur /II C

b. Jabatan b. Petugas P2 TB Puskesmas Gunem

4 Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Pertemuan Validasi Data

Program TB Paru

5 Alat angkutan yang Kendaraan Umum

Dipergunakan

a. Tempat berangkat a. Puskesmas Gunem

6 b. Tempat tujuan b. Rumah Makan Teras Kota,Rembang

Lamanya perjalanan dinas a. 2 (dua) hari

7 a. Tanggal berangkat b. 18 dan 19 Desember 2012
c. Tanggalharus kembali c. 18 dan 19 Desember 2012
Pembebanan Anggaran
8 a. Instansi Proyek
b. Mata Anggaran

9 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Rembang

Pada tanggal : 17 Desember 2012

Kepala Puskesmas Gunem

Kabupaten Rembang

Dr.Nur Khotib

NIP. 19790318 2005 011 005

 Berangkat dari : Puskesmas Gunem

Tempat Kedudukan

Pada Tanggal : 18 & 19 Desember 2012

Ke : Rumah Makan Teras Kota

Kepala Puskesmas Gunem

Kabupaten Rembang

Dr. Nur Khotib

NIP. 19790318 2005 011 005

I. Tiba di : Rumah Makan Teras Kota Berangkat dari : Rumah Makan Teras Kota
Pada Tanggal : 18 Desember 2012 Ke : Puskesmas Gunem
Pada Tanggal : 18 Desember 2012

II. Tiba di : Rumah Makan Teras Kota Berangkat dari: Rumah Makan Teras Kota
Pada Tanggal : 19 Desember 2012 Ke : Puskesmas Gunem
Pada Tanggal : 19 Desember 2012

Tiba kembali di : Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 18 & 19 Desember 2012 Perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan
Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KEPALA PUSKESMAS GUNEM KEPALA PUSKESMAS GUNEM

KABUPATEN REMBANG KABUPATEN REMBANG

Dr. NUR KHOTIB Dr.NUR KHOTIB

NIP.19790318 2005 011 005 NIP.19790318 2005 011 005
 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

UPT PUSKESMAS GUNEM

JL.Raya Gunem Sulang KM 0,5 Kec.Gunem,Kab.Rembang

BERITA ACARA STOK OPNAME OBAT

Nomor :

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh satu bulan Desember tahun Dua ribu empat belas, saya yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Lilik Handika

NIP : 19831231 200903 1 003

Pangkat/Gol : Pengatur / II d

Jabatan : Pengelola Obat Puskesmas Gunem

Telah melakukan stok opname obat dan perbekalan kesehatan, dengan daftar obat dalam lampiran
berikut.

Demikian Berita Acara ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Gunem Pengelola Obat Puskesmas Gunem

dr. Nur Khotib Lilik Handika

NIP. 19790318 200501 1 005 NIP. 19831231 200903 1 003

 PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEC. GUNEM
Jl.Gunem Sulang Km. 0,5 Kec. Gunem Rembang
Telp. 0295-5503503

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Nur Khotib

2 Nama pegawai yang melaksanakan Retno Suyanti
perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan golongan a. Penata Muda /III a
b. Jabatan b. Perawat
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.
4 Maksud perjalanan dinas Pengiriman Laporan BOK

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6 a. Tempat berangkat a. UPT Puskesmas Gunem
b. Tempat Tujuan b. DKK Rembang
7 a.Lamanya perjalanan dinas a. 1 (satu) hari
b. Tanggalberangkat b. 10 Desember 2014
c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 10 Desember 2014
8 Pengikut : Nama /Pangkat / Golongan Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Gunem
b. Mata Anggaran b. APBD II
10 Keterangan lain-lain
*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Gunem
Pada Tanggal : 10 Desember 2014

Kepala UPT Puskesmas Gunem

dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005
I. Berangkat dari : UPT Puskesmas Gunem
(tempat kedudukan)

Pada tanggal : 10 Desember 2014

Ke : DKK Rembang

Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005

II. Tiba di : DKK Rembang Berangkat dari : UPT Puskesmas Gunem

Ke : DKK Rembang
Pada tanggal : 10 Desember 2014 Pada tanggal : 10 Desember 2014

III. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Ke :
Pada tanggal : Pada tanggal :

V. Tiba di : UPT Puskesmas Gunem Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada tanggal : 10 Desember 2014 perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya

Pejabat yang berwenang / Pejabat yang berwenang /

Pejabat lainnya yang ditunjuk Pejabat lainnya yang ditunjuk

Dr. Nur Khotib Dr. Nur Khotib

NIP. 197903182005011005 NIP. 197903182005011005
Catatan Lain-lain

VI. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat kesalahan dan
kealpaannya.
PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

UPT PUSKESMAS GUNEM