PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C AR
YAD
H A RM A
P RA J A
MU K T
I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGUL
Alamat :Jl. Pb Sudirman No 291 Tanggul - Jember
Kode Pos 68155

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 893/ /311.29/2019

MEMERINTAHKAN

KEPADA :

Nama : Suratiningsih
NIP : 198105062007012008
Pangkat/Golongan : II C
Jabatan : Pelaksana Program kesehatan Jiwa
Untuk : Melakukan Penyuluhan dan sosialisasi Deteksi Dini Gangguan Jiwa
di Desa Kramat Sukoharjo

Demikian surat tugas ini untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

A

Dikeluarkan di
Pada tanggal

Plt .KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGUL

dr. Diyan Pusposari

NIP.19731103 200501 2 004
TEN JEMBER
ATAN
NGGUL
Tanggul - Jember
Kode Pos 68155

TUGAS
1.29/2019

alisasi Deteksi Dini Gangguan Jiwa

aik-baiknya.

: Jember
: 27 Agsutus 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGUL

dr. Diyan Pusposari

NIP.19731103 200501 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A
R
Y
A D H A R M A P R A J
A
M
U K T I
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl. Pb Sudirman No 291 Tanggul - Jember
Kode Pos 68155

Nomor
Lembar ke

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Plt. Kepala Puskesmas Tanggul

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Suratiningsih

3. a. Pangkat dan Golongan a. II C

b. Jabatan / Instansi b. Pelaksana Program Kesehatan Jiwa

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4. Maksud Perjalanan Dinas Melakukan Penyuluhan dan sosialisasi Deteksi Dini Gangguan Jiwa

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan umum

6. a. Tempat berangkat a.Puskesmas Tanggul

b. Tempat Tujuan b.Kramat Sukoharjo

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 hari

b. Tanggal berangkat b. 28 Agustus 2019

c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru c. 28 Agustus 2019

8. Pembebanan Anggaran APBD

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. Mata Anggaran/ Kode Rekening b. 1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.15.01

9. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di
Tanggal
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS TANGGUL

dr.DIYAN PUSPOSARI
NIP.19731103 200501 2 004
N JEMBER
AN
GUL
nggul - Jember
Kode Pos 68155

: 094 / / 311.29 / 2019

: I

ANAN DINAS

Tanggul

Kesehatan Jiwa

dan sosialisasi Deteksi Dini Gangguan Jiwa

bupaten Jember

5.2.2.15.01

: Puskesmas Tanggul
 : 27 Agustus 2019
ALA UPT PUSKESMAS TANGGUL

dr.DIYAN PUSPOSARI
P.19731103 200501 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C A R Y
A D H A R M A P R
A J
A M U K
T
I

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl. Pb Sudirman No 291 Tanggul - Jember
Nomor : 094/ /311.29/2019
Lembar ke : II

Berangkat dari :

Pada Tanggal :

Ke :

Plt. Kepala UPT.Puskesmas Tanggul

dr. Diyan Pusposari

NIP.19731103 200501 2 004

I. Tiba di Alun-alun kab. Jember (Dinas Berangkat dari

Kesehatan Kabupaten Jember)
Pada Tanggal : 28 Agustus 2019 Ke

Kepala : Pada tanggal

Kepala

( ) ( )

II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke

Kepala Pada tanggal

Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

III. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
 Kepala Pada tanggal

Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

IV. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke

Kepala : Pada tanggal

Kepala

(…………………………………………) (…………………………………………)

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Tanggul Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada Tanggal : 28 Agustus 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan

Kepala : Puskesmas Tanggul semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam

waktu yang sesingkat-singkatnya Pejabat yang

berwenang/Pejabat lainya yang ditunjuk.

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS

TANGGUL TANGGUL

dr. Diyan Pusposari dr. Diyan Pusposari

NIP.19731103 200501 2 004 NIP.19731103 200501 2 004

V. CATATAN LAIN - LAIN

EN JEMBER
TAN
GUL
anggul - Jember
: 094/ /311.29/2019

Puskesmas Tanggul

28 agustus 2019
Alun-alun kab. Jember (Dinas
Kesehatan Kabupaten Jember)

lt. Kepala UPT.Puskesmas Tanggul

dr. Diyan Pusposari

NIP.19731103 200501 2 004

Alun-alun kab. Jember (Dinas

Kesehatan Kabupaten Jember)
: Puskesmas Tanggul

: 28 Agustus 2019

…………………………………………)
…………………………………………)

…………………………………………)

ksa dengan keterangan bahwa

tersebut atas perintahnya dan

untuk kepentingan jabatan dalam

esingkat-singkatnya Pejabat yang

ejabat lainya yang ditunjuk.

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS

TANGGUL

dr. Diyan Pusposari

NIP.19731103 200501 2 004

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
C AR
Y AD
H A R M A P RA J
AM
U KTI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANGGUL
Alamat : Jl. Pb Sudirman No 291 Tanggul - Jember

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama : Suratiningsih
Pangkat / Golongan : II C
Kantor / Satuan : Puskesmas Tanggul
Tempat Tujuan : Kramat Sukoharjo
Maksud Perjalanan : Melaksanakan deteksi dini HIV/AIDS pada populasi berisiko
Lama Perjalanan : 1 hari ( Tanggal 15 Maret 2018 )
Hasil Kunjungan :

Permasalahan :

Tindak Lanjut :
Saran - saran :

Jember,
Pelapor,
No. Bukti Kas : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.19.07.5.2.2.15.01
Tahun Anggaran : 2018

KWITANSI

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

Uang sebesar : Empat ratus dua puluh lima ribu rupiah
Guna pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas
Dari : Puskesmas Tanggul
Tanggal : 27 Agustus 2019
Nomor : 893/ /311. 29/2019
Dalam rangka : Melakukan Penyuluhan dan Sosialisasi Deteksi Dini
Gangguan Jiwa kepada kader Kesehatan Jiwa
Pada tanggal : 28 Agustus 2019
Ke : desa Kramat Sukoharjo

Terbilang : Rp. 425.000

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan Dinas

SPPD : 094./ /311.29/2019 Tanggal : 28 Agustus 2019

No. Perincian Biaya VOL Satuan Jumlah

1 Transport 5 OH Rp 30,000 Rp 150,000
2 Uang makan 5 OH Rp 30,000 Rp 150,000
3 Uang saku 5 OH Rp 25,000 Rp 125,000
JUMLAH 5 OH Rp 85,000 Rp 425,000

Jember, 28 Agustus 2019

Bendahara Pengeluaran Penerima

Pembantu

Ina Wardaningrum Suratiningsih

NIP.19670816 198811 2 002 NIP. 198105062007012008

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Plt. Kepala UPT Puskesmas Tanggul

HARIFIN, ST dr. Diyan Pusposari

NIP.19650512 198903 1 015 NIP.19731103 200501 2 004
Jumlah
150,000
150,000
125,000
425,000
esmas Tanggul