PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
C AR
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
MU K T
I

UPT PUSKESMAS MAYANG

Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Jember
Kode Pos 68182

Jember, 12 Maret 2019

Nomor : 027/443/311.16/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan

operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja Obat diharapkan dapat mendukung dan
memudahkan kelancaran proses pelayanan di Puskesmas Mayang.
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses
Belanja Obat di Puskesmas Mayang dengan rincian sebagai berikut.

KODE JENIS JUMLAH BIAYA

KODE KEGIATAN NAMA KEGIATAN
REKENING PEKERJAAN (Rp)
Jaminan
1.02.1.02.01.46.02 Kesehatan 5.2.2.02.04 Belanja Obat Rp 9.075.500
Nasional

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MUSLIKAH dr.ABD ROUF

NIP. 19711010 199102 2 002 NIP.19700410 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
C A U KT I
R M
YAD P RA J A
HA R M A

Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Jember

Kode Pos 68182

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJAOBAT-OBATAN JKN PAKAIPUSKESMAS MAYANG
TAHUN 2019

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.46 Program Pembiayaan Kesehatan

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
KODE REKENING : 5.2.2.02.04 Belanja Obat-obatan JKN Puskesmas Mayang

I. URAIAN KEGIATAN

a. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan
operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja Obat-obatan JKN Puskesmas
Mayang
b. Maksud dan tujuan
Tersedianya sarana Obat-obatan JKN Puskesmas Mayang diharapkan dapat
mendukung dan memudahkan kelancaran proses administrasi di Puskesmas Mayang
c. Dasar Pelaksanaan : Nomor DPA OPD Dinas Kesehatan Kab. Jember tahun 2019
Nomor DPA : 14 / DPA – OPD / 2019
Tanggal : 7 Desember 2018
d. Sumber Dana : JKN Tahun 2019
e. Pagu Anggaran : Rp.156.000.000,-
f. HPS : Rp. 9.075.500.-
g. Hal – hal lain :-
II. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

III. JADWAL PELAKSANAAN: Januari – Desember 2019

IV. SPESIFIKASI :

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

51000000-OBC-000464596
1 Ondansentron Injeksi Ampul 2000
Ondansentron Injeksi 2mg
Ketorolac trometamol inj
2 51000000-OBC-000464375 Ampul 300
30 mg/ml (3%)

3 Cefotaxime Inj 1000 mg 51000000-OBC-000463680 Vial 500

4 omeprazol 20 mg 51000000-OBC-000464380 Kapsul 5000

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

5 Metilprednisolon 16 mg 51000000-OBC-000464588 tablet 5000

6 Combivent 51000000-OBC-000463796 Vial 200

7 Asam Asetilsalisilat 80 mg 51000000-OBC-000464407 tablet 3000

V. METODEPELAKSANAAN : Pengadaan e-Katalog

Jember, 14 Maret 2019

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MUSLIKAH dr.ABD ROUF

NIP. 19711010 199102 2 002 NIP.19700410 200212 1 004

Mengetahui,

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.ABD ROUF
NIP.19700410 200212 1 004
RINCIAN BIAYA:

Rincian Biaya Obat Pengadaan e-Katalog

No Nama Barang Spesifikasi HPS Satuan Volume Jumlah

Ondansentron 51000000-OBC-
1 Rp1.070 Ampul 2000 Rp2.140.000
Injeksi 000464596
Ketorolac
51000000-OBC-
2 trometamol inj 30 Rp 1.045 Ampul 300 Rp 313.500
000464375
mg/ml (3%)
Cefotaxime Inj 1000 51000000-OBC-
3 Rp 4.410 Vial 500 Rp 2.205.000
mg 000463680
51000000-OBC-
4 omeprazol 20 mg Rp 130 Kapsul 5000 Rp 650.000
000464380
Metilprednisolon 16 51000000-OBC-
5 Rp 516 tablet 5000 Rp2.580.000
mg 000464588
51000000-OBC-
6 Combivent Rp4.450 Vial 200 Rp 890.000
000463796
Asam Asetilsalisilat 51000000-OBC-
7 Rp 99 tablet 3000 Rp 297.000
80 mg 000464407
          Jumlah Rp9.075.500
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
C AR
Y
AD
HA R M A
P RA J
A
MU K T
I

UPT PUSKESMAS MAYANG

Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Jember
Kode Pos 68182

Jember, 12 Maret 2019

Nomor : 027/444/311.16/2019 Kepada
Sifat : Penting Yth. Sdr. Pejabat Pengadaan
Lampiran : 1 (satu) berkas Dinas Kesehatan Kab. Jember
Perihal : Pemberitahuan Rencana di
Pengadaan Barang/Jasa JEMBER

Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan

operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja Obat diharapkan dapat mendukung dan
memudahkan kelancaran proses pelayanan di Puskesmas Mayang.
Sehubungan dengan hal tersebut mengharap kesediaan Saudara melaksanakan proses
Belanja Obat di Puskesmas Mayang dengan rincian sebagai berikut.

NAMA KODE JENIS JUMLAH BIAYA

KODE KEGIATAN
KEGIATAN REKENING PEKERJAAN (Rp)
Jaminan
1.02.1.02.01.46.02 Kesehatan 5.2.2.02.04 Belanja Obat Rp 16.443.900,-
Nasional

Adapun spesifikasi dan jumlah barang sebagaimana terlampir dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) dengan jadwal dapat disesuaikan kembali sesuai kebutuhan.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MUSLIKAH dr.ABD ROUF

NIP. 19711010 199102 2 002 NIP.19700410 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAYANG
C A U KT I
R M
YAD P RA J A
HA R M A

Alamat : Jl. Pahlawan No. 32 Mayang Jember

Kode Pos 68182

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

BELANJAOBAT-OBATAN JKN PAKAIPUSKESMAS MAYANG
TAHUN 2019

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.46 Program Pembiayaan Kesehatan

KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.46.02 Jaminan Kesehatan Nasional Kapitasi
KODE REKENING : 5.2.2.02.04 Belanja Obat-obatan JKN Puskesmas Mayang

VI. URAIAN KEGIATAN

h. Latar Belakang
Sehubungan dengan kepentingan dinas dan dalam rangka memenuhi kebutuhan
operasional dibutuhkan kelengkapan sarana Belanja Obat-obatan JKN Puskesmas
Mayang
i. Maksud dan tujuan
Tersedianya sarana Obat-obatan JKN Puskesmas Mayang diharapkan dapat
mendukung dan memudahkan kelancaran proses administrasi di Puskesmas Mayang
j. Dasar Pelaksanaan : Nomor DPA OPD Dinas Kesehatan Kab. Jember tahun 2019
Nomor DPA : 14 / DPA – OPD / 2019
Tanggal : 7 Desember 2018
k. Sumber Dana : JKN Tahun 2019
l. Pagu Anggaran : Rp.156.000.000,-
m. HPS : Rp. 16.443.900,-
n. Hal – hal lain :-
VII. WAKTU PELAKSANAAN : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

VIII. JADWAL PELAKSANAAN: Januari – Desember 2019

IX. SPESIFIKASI :

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

1 Dextosol Inj 40% Dextosol Inj 40% Ampul 50

2 Citicolin Inj Citicolin Inj Ampul 500

3 Norages Metamisol Norages Metamisol Mepro Ampul 500

4 Nifedipin Nifedipin 10 mg Tablet 1000

 No Nama Barang Spesifikasi Satuan Volume

5 Paracetamol Supp Paracetamol Supp 125 mg Tube 100

6 Stesolid Supp Stesolid Supp 5 mg Tube 50

7 Ibuprofen 400 mg Ibuprofen 400 mg Tablet 5000

X. METODEPELAKSANAAN : Pengadaan Langsung

Jember, 14 Maret 2019

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

MUSLIKAH dr.ABD ROUF

NIP. 19711010 199102 2 002 NIP.19700410 200212 1 004

Mengetahui,

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.ABD ROUF
NIP.19700410 200212 1 004
RINCIAN BIAYA:

Rincian Biaya Obat Pengadaan Langsung

Harga (Rp) Harga (Rp)

No Nama Barang Spesifikasi HPS Satuan Volume Jumlah
PT. Rajawali Nusindo PT. Merapi

1 Dextose Inj 40% Dextosol Inj 40% Rp 6.000 Rp 6.460 Rp 6.000 Ampul 50 Rp. 300.000

2 Citicolin Inj Citicolin Inj Rp. 11.600 Rp. 12.250 Rp. 11.600 Ampul 500 Rp. 5.800.000
Norages
3 Norages Metamisol Rp. 10.100 Rp. 9.300 Rp. 9.300 Ampul 500 Rp. 4.650.000
Metamisol Mepro
4 Nifedipin Nifedipin 10 mg Rp. 214 Rp. 300 Rp. 214 Tablet 1000 Rp. 214.000
Paracetamol Supp
5 Paracetamol Supp Rp. 18.000 Rp. 17.100 Rp. 17.100 Tube 100 Rp. 1.710.000
125 mg
Stesolid Supp 5
6 Stesolid Supp Rp 33.000 Rp 34.500 Rp 33.000 Tube 50 Rp. 1.650.000
mg
7 Ibuprofen 400 mg Ibuprofen 400 mg Rp. 125 Rp. 200 Rp. 125 Tablet 5000 Rp. 625.000
Jumlah Rp. 14.949.000
PPN 10 % Rp. 1.494.900
Total Rp. 16.443.900