PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jl. Raya kedunggalar No 39, Kedunggalar, Ngawi
Telp (0351) 673098

SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH PUSKESMAS KEDUNGGALAR
KABUPATEN NGAWI
KERJA (SPK)
Nomor Dan Tanggal SPK :
Nomor : 12 /IV/2019
Tanggal : 4 April 2019

Halaman 1 dari 2

BLUD PUSKESMAS KEDUNGGALAR

KABUPATEN NGAWI
TAHUN ANGGARAN 2019

45 (tiga puluh) hari kalender

Jumlah
No Nama Obat Kebutuhan
Satuan

1 Colsancetin Injeksi Vial 500

INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang
diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika pekerjaan tidak dapat
diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka
Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari bagian
tertentu nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender keterlambatan.

Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama

Puskesmas Kedunggalar Kabupaten Ngawi PT. GREAT MATARAM
Pejabat Pembuat Komitmen

ENDY ROEKMONO,SKM TRI PUJIANTO

NIP : 19710410 199403 1 005 Kepala Cabang
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
UPT PUSKESMAS KEDUNGGALAR
Jl. Raya kedunggalar No 39, Kedunggalar, Ngawi

SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 12/IV/2019
Tanggal : 04 April 2019

PAKET PEKERJAAN :
Belanja Obat-obatan

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Endy Roekmono, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Kedunggalar
Alamat Satker : Jl. Raya Kedunggalar No 39, Kedunggalar, Ngawi
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);

berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 12/IV/2019
Tanggal : 04 April 2019

Bersama ini memerintahkan :

Nama Penyedia : PT. GREAT MATARAM
Alamat : Jl. Merpati No. 33 Kerten, Surakarta, Jawa Tengah
yang dalam hal ini diwakili oleh : TRI PUJIANTO
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia;

untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang :
Jumlah
Satuan Kebutuhan
No. Nama Obat

1
Colsancetin Injeksi Vial 500

2. Tanggal Terima Barang :

3. Syarat-Syarat Pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak;
4. W aktu Penyelesaian : 4 5 ( Empat Puluh Lima) hari kalender
dan Pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal
5. Alamat Pengirim Barang : Puskesmas Kedunggalar
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari Nilai Kontrak
atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan Kontrak.

Untuk Dan Atas Nama

Puskesmas Kedunggalar Kabupaten Ngawi
Pejabat Pembuat Komitmen

ENDY ROEKMONO, SKM

NIP: 19710410 199403 1 005

Menerima Dan Menyetujui Untuk Dan Atas Nama

PT. GREAT MATARAM

TRI PUJIANTO Kepala Cabang