PEI'IERINTAHKABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JABUNGSISIR
Jl. Raya Jabungsisir- Besuk KM. 0,{ Paiton
Kabupaten Probolinggo Kode Pos : 67291
Telp. 08533669 9223 e-mail: puskesmas.jabungsisir@probolinggokab. go. id

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor: 440I 882/ 426.102.18 12019

DARI
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
PUSKESMAS JABUNGSISIR
. KEPADA

CV. KARYA BHAKTI NUSANTARA

UNTUK
MELAKSANAKAN
PENGADAAN ALAT KESEHATAN
KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI FKTP JABUNGSISIR
PUSKESMAS JABIJNGSISIR
KABUPATEN PROBOLINGGO
TAHUN ANGGARAN 2019

Pada hari ini, Senin tanggal Dua bulart Desember tahun Duo Ribu Sembilan Belas, yang bertanda
tangan dibawah ini :

1. Drs. Judi Suratmoko, M.Si : Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal ini bertindak dalam
2. Jemmy Sugiaato
jabatan dan kedudukannya, untuk dan atas nama Puskesmas
Jabungsisir Kabupaten Probolinggo yang berkedudukan di I.
Raya Jabungsisir - Besuk KM. 0,1 Paiton, Kabupaten
Probolinggo yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU;
: Direktur yang krtindak untuk dan atas rulrna CV. KARYA
BHAKTI NUSANTARA yang berkedudukan di Perum Jati
Asri C-14, Kebon Agung, Probolinggo yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan:
1. Surat Permintaan Penawman No : 440.1/8821426.102.1812A19 Tanggal 29 November 2019
2. Surat Penawaran Harga Nomor : 2OIPEN.KBHNI)ilV2019 Tanggal 20 November 2019

Maka PIHAK KESATU memerintahkan PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan

Pengadaan Alat Kesehatan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Jabungsisir Puskesmas
Jabungsisir Tahun Anggaran 2019 yang dituangkan dalam bentuk Surat Perintah Kerja (SPK)
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut ini :
 PENDAHULUAN
Pasal 1

Kata-kata dan ungkapan-ungkapan dalam kontrak surat perintah kerja ini mempunyai arti yang
sama sebagaimana yang dituangkan didalam syarat-syarat surat perintah di bawah ini.

RUANG LINGKUP
Pasal 2

(l) Dokumen surat perintah kerja yang ditenfukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat perintah kerja, yaitu :
a. Surat Perintah Kerja;
b. Surat Penawaran;
c. Syarat Ketentuan dan Syarat Umum Surat Perintah Kerja (SPK);
(2) Syarat-syarat dalamsurat perintah kerja mengikat kedua belah pihak, kecuali diubah dengan
kesepakatan bersama.

PELAKSANAAN DAN BIAYA

Pasal3
(l) PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan dan memperbaiki pekerjaan yaitu
Pengadaan Alat Kesehatan lfupitasi Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Jabungsisir
Puskesmas Jabungsisir sesuai dengan spesifikasi sebagaimana terlampir;
(2) Waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak tanggal mulai kerja adalah 30 (Tiga Puluh) hari
kalender;
(3) Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional di FKTP Jabungsisir
Puskesmas Jabungsisir dibiayai dari dana Jaminan Kesehatan Nasional Kabupaten Probolinggo
Tahun Anggaran 2Al9 padaDPPA Puskesmas Jabungsisir Kabupaten Probolinggo.
(
Harga yang disepakati dalam surat perintah kerja termasuk Pajak Pertarnbatran Nilai (PPN)
adalah sebesar Rp. 43.209.5{X}r- dengan rincian barang sebagai berikut :

No Nama BaranglJasa Jumleh Satuan Ilarga Satuan Jumlah Ilarga

I Timbanuan Bavi 6 Unit 975.000
Rn Rp 5.850.000
Tirnbangan Bayi
Jarum/Analog, Ma:r 20 Kg,
Ukuran Tray 54 x22 cm"
Ilkuran keseluruhan unit 58
x 33 x 18,5 cm
, Timhansan IniakDewasa 7 Unit Rp 855.000 Ro 5.985.000
Digital dengan Body Fat
Monitor (tidak termasuk
baterai 4 x AAA) Tempered
Glass 6 rnm, Ma>r 180 Kg
Ukuran3lx3lx2cm 1
3 Tensimeter Aneroid Unit Rp 385.000 RB 2.695.000
Manset Nylon densar Velcro
4 Troly Meia Instrumen 4 Unit Rn 608.250 Rp 2.433.000
Troli putih ukuran 26 x 48 x
77 cm
5 Dopler ) Unit Rn 750.000 RD 3.750.000
Pocket Size 2MHz, 10mW
(tennasuk baterai)
6 Reeulator 6 Unit Ro 514.000 Ro 3.084.000
Regulator Oksigen, Tekanan
mar 3500 Psi, Tennasuk
Safety Realese, Oxygen
Flow Range 1 -l0lll\tlin,
Pressure Reducing ftulge=
2,0 - 3,0 Kg, Relief Valve
Pressure Range (3,5 Kg +/-
0,5 Kg)
7 TabunsOxisen 1L 6 Unit Ro 1.885.000 Rp 113r0.fi)0
Tabung O2 Ukutan lm'
8 PencukurTinssi Badan 6 Unit Ro 425.000 Ro 2.550.000
Digital, Mengukur sarnpai
200 cm, akurat +-0,1 cm,
LCD,Batt:2xAAA
9 Pengukur Tinggi Btdan 6 Unit
Bavi
Rp 450.000 Rp 2.700.000

Bahan Felxi, Tinggi Max 99

t0 cm
Thermometer 7 Unit Rn 407.500 Ro 2.852.500
Digital Infizre{ Celcius dan
Fahrenheit2xBattArqA
 Terbilang: Rp 43.209.500
Empat Puluh Tiga Juta Enam Ratus Tuiuh TOTAL
Puluh Enam Ribn Rupiah
*har
ga sudah termasuk paj ak

KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK

Pasal 4
(1) Kewajiban PIIIAK KESATU :
a. Menyediakan fasilitas yang disepakati untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan PIHAK
KEDUA sesuai dengan kewenangan yang dimiliki oleh PIHAK KESATU;
b. Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian dan pekerjaan
berdasarkan hasil pengukuran, harga satuan pekerjaan yang tercantum dalam kontrak surat
perintah kerja.

(2) Kewajiban PIHAK KEDUA :

& Melaksanakan, menyelesaikan, mempeftaiki pekerjaan secara cernat, akurat dan penuh
tanggung jawab dengan menyediakan tenaga kerja, bahan-bahan, peralatan, angkutan ke
atau dari lapangan, dan segala pekerjaan permanent maupun sementara yang diperlukan
untuk pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerj aan;
b. Melaksanakan, menyelesaikan dan menrperbaiki seluruh pekerjaan sesuai ketentuan kontak
surat perintah kerja, sampai di terima dengan baik oleh PIHAK KESATU.
 HAK MASING-MASING PIHAK
Pasal 5

(l) Kewajiban PIHAK KESATU :

a. Menerima pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan secara cermat, akurat dan penuh
tanggungjawab dengan penyediaan tenaga k"rjq bahan-bahan, peralatan, angkutan ke atau
dari lapangan dan segala pekerjaan pefinanen maupun sementara yang diperlukan untuk
pelaksanaan, penyelesaian dan perbaikan pekerjaan yang dirinci dalarn kontak sampai dengan
diterima baik oleh PIHAK KESATU.

@) Kewajiban PIHAK KEDUA :

a- Memperoleh fasilitas yang disepakati untuk kelancaran pelaksanaan pekerjaan PIHAK
. KEDUA sesuai dengan kewenangan yang dimiliki oleh PIHAK KESATU;
b. Menerima pembayamn dari PIHAK KESATU atas pelaksaflaarrs penyelesaiao dan perbaikan
pekerjaan berdasarkan hasil pengukuran, harga safiIan pekerjaan yang tercantum dalam
kontrak surat perintah kerja

JANGKA WAKTU PELAKSANAAN

Pasal 6

Surat Perintah Kerja ini berlaku dan mengikat kdua belah pihak sejak tanggal 02 Ilesember 2019
sampai dengan tanggal 02 Januari 2020 untuk pertama kalinya dilahrkan serah terima pekerjaan.

PE}IYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI

Pasal 7

Dengan tidak mengtrangi ketentual dalam Syarat-syarat Umum Kontak dan Syarat-syarat Khusus
Konr& Kedua Belah Pihak setuju bahwa dan apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan dengan
cara musyawmah maka Kedua Belah Pihak memilih tempat kediarnan (domisili) yang tetap yaitu
p1e$slinggo
pada Kepaniteraan Pengadilan Negeri di Pengadilan Negeri Probolinggo .

SANKSI DAN DENDA

Pasal 8

(1) Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pengadaan barang sesuai waktu yang
telah ditentukan dalam kontak atau dalam waktu yang telah disetujui untuk diperpanjang,
maka PIHAK KEDUA dikenakan denda sebesar sebesar l%o (satu prseribu) dari nilai kontrak

untnk setiap hmi keterlambatan dengan setinggi -tinggnya 5 % darr nilai kontrak;
(2) PIHAK KESATU berwenang untuk memutuskan kontrak secara sepihak segera setelah
memberi peringatan I (pertama),2 (kedua), dan 3 (ketiga) terhadap kelalaian PIIIAK KEDUA
dan setelah denda *
denda yang dikarenakan karena penyeratran barang yang terlambat
mencapai angka maksimum sebesar 5 % dai nilai barang yang belum dikirim.
 KETENTUA}I II,IN DA}-I PENUTI.}P
Pasal 9
kesatuan yang
Kon6ak Surat Perintah Kerja ini beserta larrpiran-lampirannya yang mertrpakan satu tidak
oleh
terpisahkan, dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing berinaterai cukup dan ditandatangani
pihak.
kedua belah pihak serta mempunyai kekuatal hukuur yang sama untuk masing-masing

PIHAKKEDUA PIHAK KESATU

CV. KARYA BHAKTI NUSANTARA PEJABAT PEMBUAT KOIVIITMEN
PUSKESMAS JABI'NGSISIR
KABI,]PATEN PROBOLINGGO

Drs. JUDI SURATMOKO. M.Si

Direkhr NrP. 19620725 199103 I 005