SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
DENGAN
SATPOL PP DAN DAMKAR KABUPATEN BARITO SELATAN

NOMOR : /RS.TU.1/800/III/2019
NOMOR :

TENTANG
PENUGASAN SATPOL PP KE RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
DALAM RANGKA PENGAWASAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. LEONARDUS P. LUBIS,Sp.OG
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh, beralamatkan di JL. Patianom
Nomor 6 Buntok 73711, dalam hal ini karena jabatannya bertindak untuk dan atas nama
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.
2. EDI PURWANTO
KEPALA Satpol PP dan Damkar Kabupaten Barito Selatan, beralamatkan di Jl.
........................................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Dinas
Damkar dan Satpol PP Kabupaten Barito Selatan, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk menyelenggarakan Penugasan Satpol PP ke Rumah Sakit
Umum Daerah Jaraga Sasameh Dalam Rangka Pengawasan Kawasan Tanpa rokok (KTR)
dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal
tersebut dibawah ini :

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam Perjanjian Kerjasama ini selanjutnya disebut
sebagai PARA PIHAK.

PARA PIHAK menyepakati terlebih dahulu hal sebagai berikut:

Bahwa dengan adanya Peraturan Bupati Barito Selatan Nomor 50 Tahun 2012 tentang Kawasan
Tanpa Rokok, maka sebagai Warga Negara yang baik, hendaknya dilakukan kepatuhan terhadap
Peraturan tersebut.
 Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Yang dimaksud dengan kerjasama dan perjanjian PIHAK PERTAMA dengan PIHAK KEDUA
tentang Penugasan Satpol PP ke Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dalam rangka
Pengawasan Kawasan Tanpa rokok (KTR) terhadap Seluruh orang di RSUD Jaraga sasameh,
Petugas Satpol PP Kabupaten Barito Selatan adalah Tenaga Satpol PP yang mendapatkan
rekomendasi / surat pengantar / Surat Perintah Tugas dari PIHAK KEDUA untuk bertugas di
Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dalam kurun waktu yang disepakati.

Pasal 2
TUJUAN

1. Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk Mewujudkan RSUD Jaraga Sasameh Tanpa
Rokok yang diimplementasikan secara nyata. RSUD Jaraga Sasameh Tanpa Rokok
bertujuan agar kawasan RSUD Jaraga Sasameh menjadi lebih sehat, aktivitas RSUD
Jaraga Sasameh lebih optimal.
2. Mendukung terciptanya pelayanan kesehatan bagi masyarakat Barito Selatan pada
umumnya, baik bersifat fisik mental dan spiritual.
4. Menyepakati bahwa tugas dan tanggung jawab kedua belah pihak dalam rangka
Pengawasan Kawasan Tanpa rokok (KTR) di Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh.
5. Menyepakati bahwa rancangan anggaran biaya Pengawasan KTR oleh Satpol PP di Rumah
Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dibebankan pada Anggaran masing-masing Dinas
terkait.
6. Menyepakati pelaksanaan kegiatan Pengawasan Kawasan Tanpa rokok (KTR) dengan
jadual Pelayanan yang ditentukan bersama kedua belah pihak 1 (satu) kali kunjungan
Pengawasan di dalam 1 (satu) bulan.
9. Menyepakati kesediaan Petugas Satpol PP dapat dipanggil sewaktu-waktu apabila di Rumah
sakit memerlukan tindakan yang bersifat insidentil.

Pasal 3
SIFAT KERJASAMA

Sifat Kerjasama ini adalah saling memberikan manfaat di Kedua Belah Pihak dalam rangka
Menurunkan angka kesakitan dan/atau angka kematian dengan cara mengubah perilaku
masyarakat untuk hidup sehat, Meningkatkan produktivitas kerja yang optimal, Mewujudkan
kualitas udara yang sehat dan bersih, bebas dari asap rokok, Menurunkan angka perokok dan
mencegah perokok pemula, Mewujudkan generasi muda yang sehat di Rumah Sakit Umum
Daerah Jaraga Sasameh Kabupaten Barito Selatan.

Pasal 4
Hak dan Kewajiban

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Melaporkan kehadiran Petugas kepada PIHAK KEDUA, apabila Petugas Satpol PP dan
terbukti melakukan tindakan pelanggaran terhadap Kode Etik PIHAK PERTAMA akan
memberikan laporan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA wajib melakukan
teguran, sanksi ataupun menarik kembali Tenaga tersebut.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

 a. Mengirimkan Petugas Satpol PP dengan jadual dan ketentuan lain yang telah di
sepakati di Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh.
b. Memberikan pembinaan,dan pengawasan terhadap Petugas Satpol PP yang ditugaskan
ke Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh sehingga Petugas yang dikirim adalah
Petugas yang berkompeten mampu melakukan tugas sesuai dengan standar profesi
dan standar operasional.
c. Memberikan teguran ataupun sanksi kepada Petugas apabila telah terbukti melakukan
pelanggaran Kode Etik didalam bertugas melalui laporan PIHAK PERTAMA.

Pasal 5
PENUTUP

1. Perjanjian ini dianggap sah setelah ditanda tangani PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian ini berlaku mulai saat setelah perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah
pihak.
3. Segala biaya yang timbul sebagai akibat kesepakatan ini dibebankan kepada Biaya masing-
masing Dinas Terkait.
4. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sesuai surat perjanjian kerja sama, maka PIHAK
PERTAMA berhak memutuskan surat perjanjian kerja sama secara sepihak.
5. Perjanjian ini dibuat 2 (dua) rangkap, masing-masing dibubuhi materai sesuai dengan
Peraturan Perundang – Undangan yang berlaku.
6. Apabila masih ada hal – hal yang berkaitan dengan penyelenggaraan pengiriman Petugas
Satpol PP ke Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh belum tercantum pada Surat
Perjanjian Kerjasama ini akan diperbaiki kemudian hari.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA SATPOL PP DAN DAMKAR DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH
KABUPATEN BARITO SELATAN KABUPATEN BARITO SELATAN

EDI PURWANTO dr. LEONARDUS P.LUBIS, SpOG

NIP. ................................... NIP. 19730522 200501 1 012
 RINCIAN BIAYA PENYELENGGARAAN PENUGASAN TENAGA
BIMBINGAN ROHANI DAN DO’A
DALAM RANGKA KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SASAMEH
DENGAN KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN BARITO SELATAN

PERHITUNGAN HONORARIUM PETUGAS

JUMLAH SUMBER
NO URAIAN KEGIATAN HARGA (Rp) DANA
VOLUME SATUAN
ORANG/BULAN
(Rp)

1 Rohaniawan Agama Islam 2 orang Petugas x 1 Bulan 400.000 800.000 BLUD

2 Rohaniawan Agama Hindu 1 orang Petugas x 1 Bulan 400.000 400.000 BLUD

JUMLAH 1.200.000

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA KANTOR DEPARTEMEN AGAMA DIREKTUR RSUD JARAGA SASAMEH
KABUPATEN BARITO SELATAN KABUPATEN BARITO SELATAN

ABDUL MAJID RAHIMI. dr. LEONARDUS P.LUBIS, SpOG

NIP. 19730607 199903 1 001. NIP. 19730522 200501 1 012