PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jl. Gorda Wijaya No. 1 Wates Kec. Campurdarat telp (0355) 5351385
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA PERHITUNGAN BERSAMA

Nomor : BAPB-028/ /103.02/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Pejabat Penerima Barang dan Jasa selaku Pemeriksa Hasil Pekerjaan UPT Puskesmas Campurdarat
Nama : Minarwati, S.Tr, Keb
NIP : 19751122 200701 2 013
Berdasarkan Surat Penetapan Penyedia Barang/Jasa, selaku Pemeriksa Hasil Pekerjaan UPT
Puskesmas Campurdarat selanjutnya disebut PIHAK KESATU, pekerjaan yang diserahkan oleh:
Nama : Septi Puspitasari
Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Dusun Jambu RT/RW 4/1 Desa Pelem Kecamatan Campurdarat

Sebagai pelaksana:
- Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Operasional UPT
Puskesmas Campurdarat TA 2022
- Nomor SP : SP-027/ /103.02/2022
- Tanggal : 1 Januari 2022

Bahwa pekerjaan tersebut diatas telah dilaksanakan dengan realisasi pengambilan barang pada
periode bulan Maret 2022 adalah sesuai dengan rekapitulasi kertas kerja pengambilan barang serta
sesuai dengan spesifikasi, ruang lingkup pekerjaan dan waktu penyelesaian pekerjaan.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan

sebagaimana perlunya.

NAMA PENYEDIA Pemeriksa Hasil Pekerjaan

UPT Puskesmas Campurdarat

Septi Puspitasari Minarwati, S.Tr, Keb

Pemilik Catering NIP. 19751122 200701 2 013

Mengetahui,
Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Campurdarat

drg. Niken Moerwani Yudiarti

NIP. 19750515 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jl. Gorda Wijaya No. 1 Wates Kec. Campurdarat telp (0355) 5351385
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

Nomor: BAPP-028/ /103.02/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Niken Moerwani Yudiarti

NIP : 19750515 200501 2 012
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Campurdarat
Alamat : Jalan Gorda Wijaya No. 1 Wates Kec. Campurdarat Telp (0355)
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, dan

Nama : Septi Puspitasari

Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Dusun Jambu RT/RW 4/1 Desa Pelem Kecamatan Campurdarat

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,

Sesuai dengan Surat Pesanan SP-027/ /103.02/2022 tanggal 1 Januari 2022, PIHAK
PERTAMA telah dilakukan pengambilan Makanan dan Minuman Operasional UPT Puskesmas
Campurdarat pada periode bulan Maret 2022, kepada PIHAK KEDUA.
Setelah dilakukan pemeriksaan dan penelitian oleh PIHAK PERTAMA bersama-sama
dengan PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa Pengadaan Barang tersebut diatas
telah diselesaikan dengan baik oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan dimaksud.
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

DANISH CATERING PPTK UPT Puskesmas Campurdarat

Septi Puspitasari drg. Niken Moerwani Yudiarti

Pemilik Catering NIP. 19811027 201001 2 018

Saksi-saksi :
1. (…………………..) :.........................

2. (…………………..) :..........................
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jl. Gorda Wijaya No. 1 Wates Kec. Campurdarat telp (0355) 5351385
TULUNGAGUNG

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor: BAST-028/ /103.02/2022

Pada hari ini Kamis tanggal Tiga Puluh Satu bulan Maret tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Niken Moerwani Yudiarti

NIP : 19750515 200501 2 012
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas Campurdarat
Alamat : Jl. Gorda Wijaya No. 1 Wates Kec. Campurdarat telp (0355) 5351385
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : Septi Puspitasari

Jabatan : Pemilik Catering
Alamat : Dusun Jambu RT/RW 4/1 Pelem Kec. Campurdarat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pihak KESATU dan KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut sebagai “PARA PIHAK”
bahwa PARA PIHAK sebelum menandatanganinya Berita Acara ini, telah mengadakan hubungan
kerja berdasarkan SP:
- Pekerjaan : Pengadaan Belanja Makanan dan Minuman Operasional UPT
Puskesmas Campurdarat TA 2022
- Nomor SP : SP-027/ /103.02/2022
- Tanggal : 1 Januari 2022

Dengan memperhatikan Berita Acara Perhitungan Bersama Nomor: 028/ /103.02/2022 Tanggal 31
Maret 2022 PARA PIHAK menyerahkan sebagai berikut:
1. Pihak KEDUA menyerahkan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud kepada Pihak KESATU.
2. Pihak kesatu menerima penyerahan hasil pekerjaan sebagaimana dimaksud dari Pihak KEDUA.
3. Terhadap hal-hal yang berkenaan dengan pasca serah terima tetap mengacu pada ketentuan SP
Demikian Berita Acara SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

DANISH CATERING Kuasa Pengguna Anggaran UPT Puskesmas
Campurdarat

Septi Puspitasari drg. Niken Moerwani Yudiarti

Pemilik Catering NIP. 19750515 200501 2 012
 PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
Jl. Gorda Wijaya No. 1 Wates Kec. Campurdarat telp (0355) 5351385
TULUNGAGUNG

SURAT PERINTAH BAYAR

Tanggal: 2 April 2022 Nomor: SPBy: 027/ /103.02/2022

Saya yang bertandatangan dibawah ini selaku Kuasa Pengguna Anggaran memerintahkan kepada
Bendahara Pengeluaran agar melakukan pembayaran sejumlah:

Rp. 2.137.500,- (Dua Juta Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah)

Kepada : DANISH CATERING

Untuk Pembayaran : Pengambilan Makanan dan Minuman Operasional UPT Puskesmas
Campurdarat, terlampir

Dibebankan pada:

1. DPPA : DPPA UPT Puskesmas Campurdarat

2. Kode Rekening : Kode Rekening
3. BKU : ……/KW-UP/103.02/06/BLUD/2022
4. Mekanisme Bayar : LS/UP (coret yang tidak perlu)
5. Pembayaran : Tranfer Bank/Tunai (coret yang tidak perlu)

Setuju/Lunas dibayar, tanggal Diterima tanggal

Tulungagung, 2 April 2022
2 April 2022 2 April 2022
Bendahara Pengeluaran BLUD Penerima Uang Kuasa Pengguna Anggaran
(DANISH CATERING)

Ilung Bagus Santoso drg. Niken Moerwani Yudarti

Septi Puspitasari
NIP. 19760523 201001 1 002 NIP. 19750515 200501 2 012
 KERTAS KERJA PERHITUNGAN BERSAMA
PENGADAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN OPERASIONAL UPT PUSKESMAS CAMPURDARAT
(BULAN MARET 2022)

Maret Jumlah
No Uraian Harga Satuan Total Harga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Diterima

1 Nasi Kotak 32.500,00 45 45 1.462.500,00

2 Snack Kotak 15.000,00 45 45 675.000,00

Paraf Pejabat Penerima Barang

2.137.500,00
Paraf Penyedia

Keterangan:
1 Penerima Barang UPT Puskesmas Campurdarat dan Penyedia membubuhkan paraf pada setiap hari penyelesaian pekerjaan.
2 Kertas Kerja merupakan dasar penetapan BA Perhitungan Bersama dan BA Penyelesaian Pekerjaan