DINAS KESEHATAN KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP MAMPU PONED PAGAR DEWA

KECAMATAN PAGAR DEWA
Alamat : Jl. Raya SP Randu Unit 6 tiyuh Pagar Dewa Suka Mulya Kec.Pagar Dewa
Kab.Tulang Bawang Barat Telp. / Hp : 085379522002 e-mail : puskes.pagardewa@gmail.com

Nomor : 440/ /II.02.5/TUBABA/2022 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Usulan Pengelola Kabupaten Tulang Bawang Barat
Keuangan BLUD TA. 2023
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan usulan pengelola keuangan BLUD pada UPTD
Puskesmas Rawat Inap Mampu PONED Pagar Dewa TA. 2023 sebagai berikut :
JABATAN POKOK PADA
NO. NAMA/NIP JABATAN DALAM BLUD
UPTD
1. Maryati, S.ST, MKM Pimpinan BLUD/KPA(Kuasa
Kepala UPTD Puskesmas
(NIP.19690322 198901 2 001) Pengguna Anggaran)
2. PPK (Pejabat Penatausahaan
Kepala Tata Usaha
Keuangan)
3. dr. Siti Noorlaela Saepudin PPTK (Pejabat Pengelola
Penanggung Jawab UKM
(NIP.19900912 202012 2 019) Teknis Kegiatan)
4. Bendahara Pengeluaran Bendahara Pengeluaran
5. Bendahara Penerimaan Bendahara Penerimaan

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggung
jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Ditetapkan di : PAGAR DEWA

Pada tanggal : 08 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Mampu

PONED Pagar Dewa

Maryati, S.ST, MKM

NIP.19690322 198901 2 001