Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat.

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten / Kota.
Sub Kegiatan : Pengelolaan Jaminan Kesehatan Masyarakat.
Kode Rekening : 5. 1. 02. 01. 01. 0036
Tahun Anggaran : 2021

KWITANSI

Sudah Terima Dari : Kepala FKTP Pagimana

Uang Sejumlah : Rp. 6.589.000,-

Yaitu : Untuk Pembayaran Belanja Pengadaan BHP Medik.

Terbilang : Enam Juta Lima Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah.-

Pagimana, 2021
Mengetahui,
Kepala FKTP Pagimana Bendahara JKN Yang Menerima,
CV. Sarana Berkah Mandiri

(materai 10.000)

URIP S. TAMBEO CHRISTIAN ADONG, A.Md.Kep ……………………….

NIP. 19680112 198803 1 006 NIP. 19831211 200501 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGIMANA
BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : 812 / / Pkm-Pgmn / / 2021

Pada hari ini ……........….…. Tanggal....………...……....… Bulan .......……..…..….. Tahun Dua

Ribu Dua Puluh Satu, bertempat di ............................................................, yang bertandatangan
dibawah ini :

Nama : URIP S. TAMBEO

NIP : 19680112 198803 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas Pagimana

Selaku Kepala Puskesmas dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
verifikasi terhadap dokumen pengadaan barang/jasa yang telah diperiksa oleh Panitia Pemeriksa
Pengadaan Barang/Jasa Puskesmas Pagimana dan telah diterima oleh Pengurus Barang Puskesmas
Pagimana (terlampir).

Dengan Hasil pemeriksaan dinyatakan :

Ket.
No. Jenis Pemeriksaan
Ada Tdk Ada
1. Berita Acara Pemeriksaan Panitia Pengadaan Barang/Jasa
Puskesmas
2. Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa

3. Kontrak/SPK/Nota Pesanan

4. Telah diteliti sesuai dengan Dokumen RKA/ RKBU Puskesmas

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPALA PUSKESMAS PAGIMANA

URIP S. TAMBEO
NIP. 19680112 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PAGIMANA

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 812 / / Pkm-Pgmn / / 2021

Dari : KEPALA PUSKESMAS PAGIMANA

Kepada : CV. SARANA BERKAH MANDIRI

Mohon kiranya dapat dilayani untuk keperluan Belanja Pengadaan BHP Medik, Kegiatan
Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /
Kota Tahun Anggaran 2021.

Adapun harga ditetapkan dan pelaksanaan pembayaran akan dilaksanakan setelah

pesanan tersebut telah selesai dan sudah kami terima.

Demikian Nota Pesanan ini atasnya diucapkan terimakasih.

Pagimana, 2021

Setuju Mengadakan, Kepala Puskesmas Pagimana

CV. Sarana Berkah Mandiri

……………………….. URIP S. TAMBEO

NIP. 19680112 198803 1 006
 LAMPIRAN SURAT PESANAN
Nomor : 812 / / Pkm-Pgmn / / 2021
Tanggal :

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt. Daerah Kab/Kota

Kode Nama Spesifikasi Harga

No. Jenis Barang Volume Jumlah (Rp) Ket
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Reagen Cholesterol 3 Kit 660,000 1,980,000

2 Belanja Reagen Asam Urat 3 Kit 693,000 2,079,000

5. 1. 02. 01. Pengadaan
01. 0036 BHP
3 Medik Reagen Glukosa 3 Kit 385,000 1,155,000
Tabung Kimia
4 5 Box 275,000 1,375,000
Tutup Merah
Jumlah : 6,589,000

Pagimana, 2021

Setuju Mengadakan, Kepala Puskesmas Pagimana

CV. Sarana Berkah Mandiri

…………………………. URIP S. TAMBEO

NIP. 19680112 198803 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
PANITIA PEMERIKSA BARANG PUSKESMAS PAGIMANA
( P 2 B PUSKESMAS PAGIMANA )
TAHUN ANGGARAN 2021

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA

Nomor : / P2B-Pkm.Pgmn / 2021

Pada hari ini ……..…..…. Tanggal ……………...…. Bulan ...…..……….. Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Satu, bertempat di ................................................................. berdasarkan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai, Nomor : 800 / 7152 / Dinkes, Tanggal 05 Januari 2021, yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. Nurfaidah Arsad, SKM Ketua

2. Apt. Meriska Reystefani Soolany, S.Si Sekretaris
3. Fitrah Hamdana, A.Md.Kep Anggota

Masing–masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap penyerahan barang / jasa yang di pesan dari :

NamaPerusahaan/Rekanan : CV. Sarana Berkah Mandiri

AlamatPerusahaan/Rekanan : Jln. Raya Politeknik, Perum Buha Griya Permai Blok J/55 Manado

Sebagai realisasi Surat Pesanan / SPK / Kontrak

Nomor : .............................................Tanggal ................................................... dengan jumlah / jenis
barang / jasa :
1. Belanja Pengadaan BHP Medik, Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota Tahun 2021 sebagaimana terlampir.
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang / Tidak Baik
yang selanjutnya akan diserahkan oleh penyedia barang/jasa pada pengurus barang Puskesmas
Pagimana.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,

CV. Sarana Berkah Mandiri

1. Nurfaidah Arsad, SKM 1…………..

………………………….. 2. Apt. Meriska R. Soolany, S.Si 2…………..

3. Fitrah Hamdana, A.Md.Kep 3…………..

 LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN PENGADAAN BARANG/JASA

Nomor : / P2B-Pkm.Pgmn / 2021

Tanggal : ………………………………….

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt. Daerah Kab/Kota

Kode Nama Spesifikasi Harga

No. Jenis Barang Volume Jumlah (Rp) Ket
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Reagen Cholesterol 3 Kit 660,000 1,980,000

2 Belanja Reagen Asam Urat 3 Kit 693,000 2,079,000

5. 1. 02. 01. Pengadaan
01. 0036 BHP
3 Medik Reagen Glukosa 3 Kit 385,000 1,155,000
Tabung Kimia
4 5 Box 275,000 1,375,000
Tutup Merah
Jumlah : 6,589,000

PENYEDIA BARANG/JASA, PANITIA PEMERIKSAAN BARANG/JASA,

CV. Sarana Berkah Mandiri

1. Nurfaidah Arsad, SKM 1. ………………..

2. Apt. Meriska R. Soolany, S.Si 2. …………….....

……………………….

3. Fitrah Hamdana, A.Md.Kep 3. ……………….

 BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG/JASA
Nomor : / BAPB-Pkm.Pgmn / 2021

Pada hari ini ……………..Tanggal ……….………..........Bulan ……………… Tahun Dua

Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jefri Ninia, A.Md.Kep

Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Pagimana

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai Nomor : 800 / 7153 / Dinkes,
Tanggal 05 Januari 2021, telah menerima barang yang diserahkan oleh penyedia
barang……………………….......................... sesuai dengan Berita Acara Pemeriksaan Barang
Puskesmas Pagimana Nomor :............../ P2B-Pkm.Pgmn / 2021, tanggal ..........................................
Bulan .............................. Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, sebagaimana daftar terlampir.

Daftar barang/jasa yang diterima sebagai berikut :

1. Belanja Pengadaan BHP Medik, Kegiatan Kegiatan Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk
UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten / Kota Tahun 2021 sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara Penerimaan Barang/Jasa ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pagimana, 2021

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Penyedia Barang Penyimpan Barang
CV. Sarana Berkah Mandiri Puskesmas Pagimana

……………………… JEFRI NINIA, A.Md.Kep

 LAMPIRAN BERITA ACARA PENERIMAAN PENGADAAN BARANG/JASA
Nomor : / BAPB-Pkm.Pgmn / 2021
Tanggal :………………………………….

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt.Daerah
Kab/Kota.

Kode Nama Spesifikasi Harga

No. Jenis Barang Volume Jumlah (Rp) Ket
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Reagen Cholesterol 3 Kit 660,000 1,980,000

2 Belanja Reagen Asam Urat 3 Kit 693,000 2,079,000

5. 1. 02. 01. Pengadaan
01. 0036 BHP
3 Medik Reagen Glukosa 3 Kit 385,000 1,155,000
Tabung Kimia
4 5 Box 275,000 1,375,000
Tutup Merah
Jumlah : 6,589,000

Pagimana, 2021
Yang menyerahkan, Yang menerima,
Penyedia Barang Penyimpan Barang
CV. Sarana Berkah Mandiri Puskesmas Pagimana

………………………….. JEFRI NINIA, A.Md.Kep

 BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : / BAST-Pkm.Pgmn / 2021

Pada hari ini ……………… Tanggal …………………………….. Bulan ……………..Tahun

Dua Ribu Dua Puluh Satu, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : JEFRI NINIA, A.Md.Kep

NIP : -
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Pagimana

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, yang menyerahkan.

2. N a m a : ASNA BANNE, Amd.AK

NIP : -
Jabatan : Penanggungjawab Laboratorium

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, yang menerima.

Dengan ini PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa
Bahan Habis Pakai Medik Tahun Anggaran 2021 (Daftar Terlampir).

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pagimana, 2021

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Penanggungjawab Laboratorium
Puskesmas Pagimana
S

JEFRI NINIA, A.Md.Kep ASNA BANNE, Amd.AK

 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA
Nomor : / BAST-Pkm.Pgmn / 2021
Tanggal :

NAMA KEGIATAN : Penyediaan Layanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tkt.Daerah
Kab/Kota.

Kode Nama Spesifikasi Harga

No. Jenis Barang Volume Jumlah (Rp) Ket
Rekening Belanja Barang Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Reagen Cholesterol 3 Kit 660,000 1,980,000

2 Belanja Reagen Asam Urat 3 Kit 693,000 2,079,000

5. 1. 02. 01. Pengadaan
01. 0036 BHP
3 Medik Reagen Glukosa 3 Kit 385,000 1,155,000
Tabung Kimia
4 5 Box 275,000 1,375,000
Tutup Merah
Jumlah : 6,589,000

Pagimana, 2021

YANG MENYERAHKAN, YANG MENERIMA,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Pengurus Barang Penanggungjawab Laboratorium
Puskesmas Pagimana

JEFRI NINIA, A.Md.Kep ASNA BANNE, Amd.AK

DOKUMENTASI BARANG