Buku Kas Umum

DAFTAR PERMINTAAN DANA KAPITASI BPJS BERDASARKAN JENIS PELAYANAN
BULAN MARET & APRIL TAHUN 2016
Nama FKTP : PUSKESMAS LAMBAI Rp. 18,571,875

Rekening : 00002143-001-000102-30-9
REALISASI
URAIAN KODE REKENING JUMLAH PAGU
NO MARET APRIL
Belanja Barang & Jasa ( Operasinal ) 5 2 2 158,449,205 9,277,500 9,294,375
1 Belanja Alat Tulis Kantor 5 2 2 01 01 7,800,000 478,000 424,000
2 Belanja Telepon 5 2 2 03 01 3,708,000 259000 259,000
3 Belanja Penggantian Suku Cadang 5 2 2 05 02 6,741,150 - 65,000
4 Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02 4,200,000 188,500 180,875
5 Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 15 01 28,000,000 930,000 ###
6 Belanja Jasa Pelayanan 5 2 2 28 03 108,000,055 7,422,000 7,435,500
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lambai
HJ. SABANG, SKM Mengetahui

Nip. 19700415 198912 2003 Kepala Dinas Kesehatan Kolaka Utara
ALIAS, SKM.M,Kes
Pembina Utama Muda TK. I, IV/C
Nip. 19680817 199503 1 007
ASI
Total
18,571,875
902,000
518,000
65,000
369,375
1,860,000
14,857,500
Lambai, `
Pembuat Daftar
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
TAHUN ANGGARAN 2016 TANDA BUKTI KAS KODE
No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016 5

Beban Tetap / Pengisian Kas
Terima dari : Bendahara Jampersal Puskesmas Lambai
Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf //////////////////////////////
DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Sewa Rumah Tunggu Kelahiran ( RTK ) An. HJ. MURNIATI di desa Latawaro pada kegiatan
Surat2 bukti yang sah Pelaksanaan Jampersal Bulan Juni 2016
Berupa surat pesanan /Surat Sesuai Kwitansi, Bukti Kas dan Pendukung Lain Terlampir
Perintah Kerja / Berita Acara
Dll, dilampirkan.
Lambai,
Setuju dibayarkan Pemegang Kas Yang

Kepala Puskesmas Lambai Bendahara Jampersal
HJ.SABANG, SKM HELDA, A.Md.Keb

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19860708 201001 2033 ( HJ.
Alam
TAHUN ANGGARAN 2016 TANDA BUKTI KAS KODE
No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016 5

Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf ///////////////////////////
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Sewa Rumah Tunggu Kelahiran ( RTK ) An. MUH. RIZAL di desa Lambai pada kegiatan
Dll, dilampirkan.
Lambai,
Setuju dibayarkan Pemegang Kas Yang

HJ. SABANG, SKM HELDA, A.Md.Keb

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19860708 201001 2033 ( MU
Alam
KODE REKENING
5220702
///////////////////
AH
kegiatan
Yang Menerima,
( HJ. MURNIATI )
Alamat : Latawaro
KODE REKENING
5220702
/////////////////////
AH
iatan
Yang Menerima,
( MUH. RIZAL )
Alamat : Lambai
TAHUN ANGGARAN 2016 TANDA BUKTI KAS
No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016

Beban Tetap / Pengisisan Kas
Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Sewa Rumah Tunggu Kelahiran ( RTK ) An. HJ. JUMRIANI di desa Woise pada kegiatan
Dll, dilampirkan.
Setuju dibayarkan Pemegang Kas


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19860708 201001 2033
No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016

Terima dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Sewa Rumah Tunggu Kelahiran ( RTK ) An. NURDIN di desa Raoda pada kegiatan
Dll, dilampirkan.


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19860708 201001 2033
No. /JKN/03-PKL/ XII /2014

Terima dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Uang Sebesar : 475,000 Dengan Huruf
Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rup
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Perjalanan Dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Konsulta
Surat2 bukti yang syah Laporan Pertanggung Jawaban Pengklaiman BPJS, Tanggal 17 Desember 2014
Berupa surat pesanan /Surat Sesuai Bukti Terlampir
Dll, dilampirkan.

Kepala Puskesmas Lambai Bendahara JKN/BPJS
HJ.SABANG, SKM RISMAYANI, SKM

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19850713 201001 2037
KODE REKENING
5220702
uf ////////////////////////////////////
RIBU RUPIAH
pada kegiatan
Lambai,
Yang Menerima,
( HJ. JUMRIANI )
Alamat : Woise
KODE REKENING
5220702
uf ////////////////////////////////////
RIBU RUPIAH
kegiatan
Lambai,
Yang Menerima,
( NURDIN )
Alamat : Raoda
KODE REKENING
5. 2. 2. 15. 01
uf ////////////////////////////////////
Lima Ribu Rupiah
angka Konsultasi
ber 2014
Lambai, 2014
Yang Menerima,
( RISMAYANI, SKM )
Alamat : Lambai
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS LAMBAI
Jln. Nuha No. Desa. Lambai Kecamatan Lambai
BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK
FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : JANUARI
TAHUN : 2016
Penerimaan
NO Tanggal No. BKU Uraian
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Saldo sampai dengan bulan lalu - - -
01 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Januari dana Kapitasi JKN - 137,933 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Januari Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 137,933 0
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Lambai
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2016
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Februari dana Kapitasi JKN - 185,785 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan FebruariDana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 185,785 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : MARET
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/III/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Maret dana Kapitasi JKN - 157,050 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Maret Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 157,050 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : APRIL
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/IV/2014 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan April dana Kapitasi JKN - 183,178 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan April Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 183,178 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : MEI
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/V/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Mei dana Kapitasi JKN - 193,684 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Mei Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 193,684 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : JUNI
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 41a /JKN/03-PKLBI/VI/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Juni dana Kapitasi JKN - 190,120 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Juni Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 190,120 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : JULY
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/VII/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Juli dana Kapitasi JKN - 190,248 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Juli Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 190,248 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan agustus dana Kapitasi JKN - 137,374 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Agustus Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 137,374 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/IX/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan September dana Kapitasi JKN - 139,454 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan September Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 139,454 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : OKTOBER
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/X/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Oktober dana Kapitasi JKN - 166,619 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Oktober Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 166,619 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : NOVEMBER
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/XI/2014 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan November dana Kapitasi JKN - 155,363 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan November Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 155,363 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
PUSKESMAS LAMBAI

BULAN : DESEMBER
TAHUN : 2015
Penerimaan
PPN PPh 21 PPh 22
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
01 /JKN/03-PKLBI/XII/2015 Terima PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Desember dana Kapitasi JKN - 155,366 -
Setor PPh 21 atas Hononrarium PNS bulan Desmber Dana Kapitasi JKN - - -
Jumlah 0 155,366 0
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 137,933
- 137,933 -
0 137,933 0
Lambai, Januari 2016

Bendahara JKN PKM Lambai
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 185,785
- 185,785 -
0 185,785 0
Lambai, 2016
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 157,050
- 157,050 -
0 157,050 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 183,178
- 183,178 -
0 183,178 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 193,684
- 193,684 -
0 193,684 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 190,120
- 190,120 -
0 190,120 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 190,248
- 190,248 -
0 190,248 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 137,374
- 137,374 -
0 137,374 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 139,454
- 139,454 -
0 139,454 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 166,619
- 166,619 -
0 166,619 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 155,363
- 155,363 -
0 155,363 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
maan
Pengeluaran Saldo
PPh 23
(8) (9) (10)
- - -
- - 155,366
- 155,366 -
0 155,366 0
Lambai, 2015
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
No. /BOK/03-PKLB I/ III /2016

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Lambai
Emat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Alat Tulis kantor (ATK) Manajemen BOK Pada Kegiatan Penyediaan Operasion
Surat2 bukti yang syah Kesehatan ( BOK )
Berupa surat pesanan /Surat Bulan Maret tahun 2016 sesuai Bukti Kas Dan Pendukung Lain terlampir
Dll, dilampirkan.

HJ. SABANG, SKM RISMAYANI, SKM

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19850713 201001 2037
No. /JKN/03-PLBI / II /2016

Terima dari : Bendahara BPJS Puskesmas Lambai
Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Telfon / Internet Petugas Data Dan Informasi Puskesmas Lambai An. Rismayan
Surat2 bukti yang syah Pada Kegiatan Penyediaan Biaya Operasional dan Pemeliharaan Jaminan Kesehatan
Berupa surat pesanan /Surat Tanggal Februari 2016, Sesuai Bukti Kas Dan Pendukung Lain terlampir
Dll, dilampirkan.

HJ.SABANG, SKM RISMAYANI, SKM

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19850713 201001 2037
No. /JKN/03-PKLBI/ II /2016

Terima dari : Bendahara BPJS Puskesmas Lambai
Enam Puluh Lima Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Suku Cadang Kendaraan Bermotor Puskesmas Lambai Pada Kegiatan
Surat2 bukti yang syah Biaya Operasioal dan Pemeliharaan Jaminan Kesehatan (JKN/BPJS )
Berupa surat pesanan /Surat Bulan Februari tahun 2016 sesuai Bukti Kas Dan Pendukung Lain terlampir
Dll, dilampirkan.


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19850713 201001 2037
No. /BOK/03-PKLBI/ I /2016

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Kesehatan ( BOK ) Puskesmas Lambai
Lima Ratus Ribu Rupiah
Yaitu untuk Pembayaran : Biaya Penggandaan Laporan Pertanggung Jawaban BOK Puskesmas Lambai
Surat2 bukti yang syah Pada Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan Bulan Februari 2016
Berupa surat pesanan /Surat Sesuai Bukti Terlampir
Dll, dilampirkan.


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19850713 201001 2037
KODE REKENING
5. 2. 2. 01. 01
esmas Lambai
engan Huruf ////////////////////////////////////
Lima Puluh Ribu Rupiah
n Penyediaan Operasional &
ain terlampir
Lambai.
Yang Menerima,
( DEWI )
Alamat : Lasusua
KODE REKENING
5. 2. 2. 03. 01
engan Huruf ////////////////////////////////////
ima Puluh Ribu Rupiah
as Lambai An. Rismayani, SKM

raan Jaminan Kesehatan ( JKN / BPJS )
Lambai,
Yang Menerima,
( Lauser cell )
Alamat : Lambai
KODE REKENING
5. 2. 2. 05. 02
engan Huruf ////////////////////////////////////
uh Lima Ribu Rupiah
ambai Pada Kegiatan Penyediaan

n (JKN/BPJS )
kung Lain terlampir
Lambai.
Yang Menerima,
( Djeni Motor )
Alamat : Lasusua
KODE REKENING
5. 2. 2. 06. 02
esmas Lambai
engan Huruf ////////////////////////////////////
Ratus Ribu Rupiah
skesmas Lambai
Lambai.
Yang Menerima,
( Dewi )
Alamat : Lasusua
S
PENDAPATA
Nama BUD/Kuasa BUD

Tanggal
Nomor
Tahun Anggaran
NOMOR SP3B FKTP : 01 /SP3B/JKN/03.PKLBI/ I /2016

Tanggal :
Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehat : Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
Nama FKTP : Puskesmas Lambai
Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumla:
Saldo Awal : Rp. -

Pendapatan : Rp. 8,880,500
Belanja : Rp. 6,660,375
Saldo Akhir : Rp. 2,220,125
Lasusua, Januar
Kepala Dinas Kesehatan K
ALIAS, SKM.
Nip. 19690817 19
S
PENDAPATA
Nama BUD/Kuasa BUD

Tanggal
Nomor
Tahun Anggaran
NOMOR SP3B FKTP : 02 /SP3B/JKN/03.PKLBI/ II /2016

Tanggal :
Saldo Awal : Rp. 2,220,125

Belanja : Rp. 9,284,250
Lasusua, Februa
ALIAS, SKM.
Nip. 19690817 19
S
PENDAPATA
Nama BUD/Kuasa BUD

Tanggal
Nomor
Tahun Anggaran
NOMOR SP3B FKTP : 03 /SP3B/JKN/03.PKLBI/ III /2016

Tanggal :

Belanja : Rp. 9,277,500
Lasusua, Maret
ALIAS, SKM.
Nip. 19690817 19
S
PENDAPATA
Nama BUD/Kuasa BUD

Tanggal
Nomor
Tahun Anggaran
NOMOR SP3B FKTP : 04 /SP3B/JKN/03.PKLBI/ IV /2016

Tanggal :

Belanja : Rp. 9,294,375
Lasusua, April 2
ALIAS, SKM.
Nip. 19690817 19
SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP
UD/Kuasa BUD :
:
:
nggaran : 2016
a, Januari 2016
Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
ALIAS, SKM. M.Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
SURAT PENGESAHAN
UD/Kuasa BUD :
:
:
nggaran : 2016
a, Februari 2016
ALIAS, SKM. M.Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
SURAT PENGESAHAN
UD/Kuasa BUD :
:
:
nggaran : 2016
a, Maret 2016
ALIAS, SKM. M.Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
SURAT PENGESAHAN
UD/Kuasa BUD :
:
:
nggaran : 2016
a, April 2016
ALIAS, SKM. M.Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA ( SP3B ) FKTP
Tanggal :
Nomor : 001 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / I / 2016
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka Utara memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKAD
Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah :
1 Saldo Awal : Rp. 0

2 Pendapatan : Rp. 8,880,500
3 Belanja : Rp. 6,660,375
4 Saldo Akhir : Rp. 2,220,125
Untuk bulan : JANUARI Tahun Anggaran 2016
Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi Nama FKTP
1 03 Puskesmas Lambai
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
2143.01.000102.30.9 Rp. 8,880,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
JUMLAH Rp 8,880,500 JUMLAH

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara
ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 002 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / II / 2016

1 Saldo Awal : Rp. 2,220,125

3 Belanja : Rp. 9,284,250
Untuk bulan : FEBRUARI Tahun Anggaran 2016
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 12,379,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Februari 2016

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 003 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / III / 2016

1 Saldo Awal : Rp. 5,314,875

3 Belanja : Rp. 9,277,500
Untuk bulan : MARET Tahun Anggaran 2016
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 12,370,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, MARET 2016

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 004 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / IV / 2016

1 Saldo Awal : Rp. 8,407,375

3 Belanja : Rp. 9,294,375
Untuk bulan : APRIL Tahun Anggaran 2016
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 12,392,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, APRIL 2016

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 005 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / V / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 11,505,500

3 Belanja : Rp. 8,743,500
Untuk bulan : MEI Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,658,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Mei 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 006 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / VI / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 54,766,625

3 Belanja : Rp. 8,729,625
Untuk bulan : JUNI Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,639,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Juni 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 007 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / VII / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 57,676,500

3 Belanja : Rp. 8,713,500
Untuk bulan : JULI Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,618,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, JULI 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 008 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / VIII / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 60,581,000

3 Belanja : Rp. 6,282,938
Untuk bulan : AGUSTUS Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 8,377,250 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Agustus 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 009 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / IX / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 62,675,312

3 Belanja : Rp. 5,697,625
Untuk bulan : SEPTEMBER Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 8,430,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, SEPTEMBER 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 10 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / X / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 65,408,187

3 Belanja : Rp. 6,823,313
Untuk bulan : OKTOBER Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 10,065,750 5 2 1 09 01 Rp

5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, OKTOBER 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 11 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / XI / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 68,650,624

3 Belanja : Rp. 6,111,750
Untuk bulan : NOVEMBER Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 9,389,000 5 2 1 09 01 Rp

5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, NOVEMBER 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
Tanggal :
Nomor : 12 / SP3B / JKN / 03-PKLBI / XII / 2015

1 Saldo Awal : Rp. 71,927,874

3 Belanja : Rp. 6,121,875
Untuk bulan : DESEMBER Tahun Anggaran 2015
Program Kegiatan
28 01
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 9,402,500 5 2 1 09 01 Rp

5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, DESEMBER 2015

ALIAS, SKM.M, Kes

Nip. 19690817 199501 1 002
JA ( SP3B ) FKTP
pitasi JKN sejumlah :
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
5,328,300
401,000
250,000
0
61,075
620,000
6,660,375
anuari 2016
esehatan Kab. Kolaka Utara
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
7,427,400
400,000
250,000
250,000
26,850
930,000
9,284,250
Februari 2016
esehatan Kab. Kolaka Utara
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
7,422,000
478,000
259,000
0
188,500
930,000
9,277,500
MARET 2016
ehatan Kab. Kolaka Utara
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
7,435,500
424,000
259,000
65,000
180,875
930,000
9,294,375
APRIL 2016
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
6,994,800
495,000
250,000
0
193,700
810,000
8,743,500

JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
6,983,700
475,000
250,000
65,000
145,925
810,000
8,729,625

JA ( SP3B ) FKTP
15
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
6,970,800
425,000
250,000
0
257,700
810,000
8,713,500

JA ( SP3B ) FKTP
15
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
5,026,350
126,000
250,000
200,000
140,588
540,000
6,282,938
Agustus 2015
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
5,054,100
86,000
206,000
0
351,525
0
5,697,625
SEPTEMBER 2015
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
6,039,450
383,550
0
0
400,313
0
6,823,313
OKTOBER 2015
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
5,633,400
149,000
250,000
0
79,350
0
6,111,750
NOVEMBER 2015
JA ( SP3B ) FKTP
Nama FKTP
Puskesmas Lambai
Kegiatan
01
BELANJA
Jumlah
5,641,500
179,550
276,000
0
24,825
0
6,121,875
DESEMBER 2015
3,452,500
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
3,094,750
2,525,375
6,073,000
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
3,092,500
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
3,098,125
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
2,914,500
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
2,904,500
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
2,094,312
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
2,732,875
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
6,823,313
3,242,437
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
3,277,250
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
3,280,625
PNS
ATK
Voucher
Suku Cadang
FC
SPPD
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN
DALAM RANGKA PENDAPATAN DAN BELANJA
FKTP PUSKESMAS LAMBAI
Kepala FKTP : HJ. SABANG, SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN : RISMAYANI, SKM
Pendapatan (
No Tanggal Nomor Bukti Kas Uraian
( Rp )
1 2 3 4 5
Jumlah sampai dengan bulan lalu Rp.

Terima Dana Kapitasi JKN dari bendahara JKN Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara Rp.
01 01 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar Honorarium PNS bulan Januari Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. dr. Hazman dkk Rp.
01.a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Januari Dana Kapitasi JKN Rp.
02 002 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
03 003 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
04 004 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
05 005 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
06 006 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka konsultasi Program JKN Rp.
07 007 /JKN/03-PKLBI/I/2016 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Data Prog. JKN Rp.
01.b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Januari dana kapitasi JKN Rp.
Jumlah bulan ini Rp.

Jumlah sampai dengan bulan ini Rp.
Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM
Nip. 19700415 198912 2003
BUKU KAS BENDAHARA DANA KAPITASI JKN

Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

08 08 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar Honorarium PNS bulan Februari Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. dr. Hazman dkk Rp.
08.a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Februari Dana Kapitasi JKN Rp.
09 09/JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
10 10/JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
11 11 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
12 12 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
13 13 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka konsultasi LPJ JKN Rp.
14 14 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua an. HJ. Sabang, SKM dalam rangka Pertemuan Pembahasan Non KaRp.
15 15 /JKN/03-PKLBI/II/2016 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan ProgRp.
08.b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Februari dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM
Nip. 19700415 198912 2003


Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

17 17 /JKN/03-PKLBI/III/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Maret Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. dr. Hazman dkk Rp.
17.a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Maret Dana Kapitasi JKN Rp.
18 18/JKN/03-PKLBI/iII/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
19 19 /JKN/03-PKLBI/iII/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
20 20 /JKN/03-PKLBI/iII/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
21 21 /JKN/03-PKLBI/iII/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
22 22 /JKN/03-PKLBI/III/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka konsultasi LPJ JKN Rp.
23 23 /JKN/03-PKLBI/III/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua an. HJ. Sabang, SKM dalam rangka Konsultasi Tindak Lanjut Kpita Rp.
24 24 /JKN/03-PKLBI/III/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan ProgRp.
17. b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Maret dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003


Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

25 25/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar Honorarium PNS bulan April Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
25a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan April Dana Kapitasi JKN Rp.
26 26/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
27 27/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
28 28/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
29 29/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
30 30/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka konsultasi LPJ JKN Rp.
31 31/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua an. Rismayani, SKM dalam rangka Pelatihan Tata Laksana P - Care di Puskesmas Rp.
32 32/JKN/03-PKLBI/IV/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan ProgRp.
25b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan April dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003


Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

33 33/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Mei Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
33a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Mei Dana Kapitasi JKN Rp.
34 34/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
35 35/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
36 36/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
37 37/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
38 38/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pertemuan Peer Review FKTP Rp.
39 39/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua an. HJ. SABANG, SKM dalam rangka Pertemuan Peer Review FKTP Rp.
40 40/JKN/03-PKLBI/V/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan BPJS Rp.
33b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Mei dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003


Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5
41 28/10/2015 40/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Juni Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
41a 28/10/2015 Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Juni Dana Kapitasi JKN Rp.
42 28/10/2015 41/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
43 28/10/2015 42/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
44 28/10/2015 43/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
45 28/10/2015 44/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
46 28/10/2015 45/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Perivikasi LPJ Bulanan BPJS Rp.
47 28/10/2015 46/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua an. Rismayani, SKM, dalam rangka Pencairan dana BPJS Rp.
48 28/10/2015 47/JKN/03-PKLBI/VI/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan BPJS Rp.
41b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Juni dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003


Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

49 28/10/2015 49/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Juli Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
49a 28/10/2015 Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Juli Dana Kapitasi JKN Rp.
50 28/10/2015 50/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
51 28/10/2015 51/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
52 28/10/2015 52/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
53 28/10/2015 53/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
54 28/10/2015 54/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Konsultasi Prog. P-care BPJS Rp.
55 28/10/2015 55/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua an. HJ. SABANG, SKM dalam rangka konsultasi BPJS Rp.
56 28/10/2015 56/JKN/03-PKLBI/VII/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan BPJS Rp.
49b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Juli dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003


Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

57 28/10/2015 57/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Agustus Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
57a 28/10/2015 Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Agustus Dana Kapitasi JKN Rp.
58 28/10/2015 58/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
59 28/10/2015 59/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
60 28/10/2015 60/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
61 28/10/2015 61/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
62 28/10/2015 62/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pencairan dana Kapitasi BPJS Rp.
63 28/10/2015 63/JKN/03-PKLBI/VIII/2015 Bayar biaya perjalanan dinas Gol. III ke lasusua An. Rismayani, SKM dalam rangka Pengumpulan Lap. Bulanan BPJS Rp.
57b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Agustus dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003

Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

64 64/JKN/03-PKLBI/IX/2015 Bayar Honorarium PNS bulan SeptemberDana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
64a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan September Dana Kapitasi JKN Rp.
65 65/JKN/03-PKLBI/IX/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
66 66/JKN/03-PKLBI/IX/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
67 67/JKN/03-PKLBI/IX/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
64b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan September dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003

Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

68 71/JKN/03-PKLBI/X/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Oktober Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
68a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Oktober Dana Kapitasi JKN Rp.
69 72/JKN/03-PKLBI/X/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
70 73/JKN/03-PKLBI/X/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
71 74/JKN/03-PKLBI/X/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
72 75/JKN/03-PKLBI/X/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
71b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Oktober dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003

Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

73 80/JKN/03-PKLBI/XI/2015 Bayar Honorarium PNS bulan November Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
73a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan November Dana Kapitasi JKN Rp.
74 81/JKN/03-PKLBI/XI/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
75 82/JKN/03-PKLBI/XI/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
76 83/JKN/03-PKLBI/XI/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
77 84/JKN/03-PKLBI/XI/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
73b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan November dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003

Pendapatan (
( Rp )
1 2 3 4 5

78 88/JKN/03-PKLBI/XII/2015 Bayar Honorarium PNS bulan Desember Dana Kapitasi JKN Puskesmas Lambai An. Sadeliani, S. Kep dkk Rp.
78a Terima PPh 21 atas honorarium PNS bulan Desember Dana Kapitasi JKN Rp.
79 89/JKN/03-PKLBI/XII/2015 Bayar biaya Pembelian Alat Tulis Kantor Rp.
80 90/JKN/03-PKLBI/XII/2015 Bayar biaya Pembelian pulsa telepon (Pascabayar) petugas data dan informasi Rp.
81 91/JKN/03-PKLBI/XII/2015 Bayar biaya Suku Cadang Rp.
92 92/JKN/03-PKLBI/XII/2015 Bayar biaya Penggandaan/Fotocopy Rp.
88b Setor PPh 21 atas Honorarium PNS bulan Desember dana kapitasi JKN Rp.

Mengetahui,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2003
Bulan : JANUARI
Pendapatan (Rp) Belanja (Rp) Saldo (Rp)

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
- Rp. Rp. 0
8,880,500 Rp. 0 Rp. 8,880,500
Rp. 5,328,300 Rp. 3,552,200
137,933 Rp. Rp. 3,690,133
Rp. 401,000 Rp. 3,289,133
Rp. 250,000 Rp. 3,039,133
Rp. 0 Rp. 3,039,133
Rp. 61,075 Rp. 2,978,058
Rp. 310,000 2,668,058
Rp. 310,000 Rp. 2,358,058
Rp. 137,933 2,220,125
9,018,433 Rp. 6,660,375 Rp. 2,220,125

9,018,433 Rp. 6,660,375 Rp. 2,220,125
Lambai, 2016
Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan :FEBRUARI

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
9,018,433 Rp. 6,660,375 Rp. 2,220,125

12,379,000 Rp. 0 Rp. 12,379,000
Rp. 7,427,400 Rp. 4,951,600
185,785 Rp. Rp. 5,137,385
Rp. 400,000 Rp. 4,737,385
Rp. 250,000 Rp. 4,487,385
Rp. 250,000 Rp. 4,237,385
Rp. 26,850 Rp. 4,210,535
Rp. 310,000 3,900,535
Rp. 310,000 Rp. 3,590,535
Rp. 310,000 Rp. 3,280,535
Rp. 185,785 3,094,750
12,564,785 Rp. 9,284,250 Rp. 3,094,750

21,583,218 Rp. 15,944,625 Rp. 5,314,875
Lambai, 2016
Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : MARET

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
21,583,218 Rp. 15,944,625 Rp. 5,314,875

10,161,500 Rp. 0 Rp. 10,161,500
Rp. 6,096,900 Rp. 4,064,600
157,050 Rp. Rp. 4,221,650
Rp. 367,000 Rp. 3,854,650
Rp. 159,000 Rp. 3,695,650
Rp. 0 Rp. 3,695,650
Rp. 188,225 Rp. 3,507,425
Rp. 270,000 3,237,425
Rp. 270,000 Rp. 2,967,425
Rp. 270,000 Rp. 2,697,425
Rp. 157,050 2,540,375
10,318,550 Rp. 7,621,125 Rp. 2,540,375

31,901,768 Rp. 23,565,750 Rp. 7,855,250
Lambai, 2015
Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : APRIL

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
31,901,768 Rp. 23,565,750 Rp. 7,855,250

11,810,000 Rp. 0 Rp. 11,810,000
Rp. 7,086,000 Rp. 4,724,000
183,178 Rp. Rp. 4,907,178
Rp. 325,000 Rp. 4,582,178
Rp. 250,000 Rp. 4,332,178
Rp. 150,000 Rp. 4,182,178
Rp. 236,500 Rp. 3,945,678
Rp. 270,000 3,675,678
Rp. 270,000 Rp. 3,405,678
Rp. 270,000 Rp. 3,135,678
Rp. 183,178 2,952,500
11,993,178 Rp. 8,857,500 Rp. 2,952,500

43,894,946 Rp. 32,423,250 Rp. 10,807,750
Lambai, April 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : MEI

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
43,894,946 Rp. 32,423,250 Rp. 10,807,750

11,658,000 Rp. 0 Rp. 11,658,000
Rp. 6,994,800 Rp. 4,663,200
193,684 Rp. Rp. 4,856,884
Rp. 495,000 Rp. 4,361,884
Rp. 250,000 Rp. 4,111,884
Rp. 0 Rp. 4,111,884
Rp. 193,700 Rp. 3,918,184
Rp. 270,000 3,648,184
Rp. 270,000 Rp. 3,378,184
Rp. 270,000 Rp. 3,108,184
Rp. 193,684 2,914,500
11,851,684 Rp. 8,743,500 Rp. 2,914,500

55,746,630 Rp. 41,166,750 Rp. 13,722,250
Lambai, Mei 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : JUNI

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
55,746,630 Rp. 41,166,750 Rp. 13,722,250
11,639,500 Rp. 0 Rp. 11,639,500
Rp. 6,983,700 Rp. 4,655,800
190,120 Rp. Rp. 4,845,920
Rp. 475,000 Rp. 4,370,920
Rp. 250,000 Rp. 4,120,920
Rp. 65,000 Rp. 4,055,920
Rp. 145,925 Rp. 3,909,995
Rp. 270,000 3,639,995
Rp. 270,000 Rp. 3,369,995
Rp. 270,000 Rp. 3,099,995
Rp. 190,120 2,909,875
11,829,620 Rp. 8,729,625 Rp. 2,909,875

11,829,620 Rp. 8,729,625 Rp. 16,632,125
Lambai, Juni 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : JULI
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
11,829,620 Rp. 8,729,625 Rp. 16,632,125

11,618,000 Rp. 0 Rp. 11,618,000
Rp. 6,970,800 Rp. 4,647,200
190,248 Rp. Rp. 4,837,448
Rp. 425,000 Rp. 4,412,448
Rp. 250,000 Rp. 4,162,448
Rp. 0 Rp. 4,162,448
Rp. 257,700 Rp. 3,904,748
Rp. 270,000 3,634,748
Rp. 270,000 Rp. 3,364,748
Rp. 270,000 Rp. 3,094,748
Rp. 190,248 2,904,500
11,808,248 Rp. 8,713,500 Rp. 2,904,500

23,637,868 Rp. 17,443,125 Rp. 19,536,625
Lambai, Juli 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : AGUSTUS

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
23,637,868 Rp. 17,443,125 Rp. 19,536,625

8,377,250 Rp. 0 Rp. 8,377,250
Rp. 5,026,350 Rp. 3,350,900
137,374 Rp. Rp. 3,488,274
Rp. 126,000 Rp. 3,362,274
Rp. 250,000 Rp. 3,112,274
Rp. 200,000 Rp. 2,912,274
Rp. 140,588 Rp. 2,771,686
Rp. 270,000 2,501,686
Rp. 270,000 Rp. 2,231,686
Rp. 137,374 2,094,312
8,514,624 Rp. 6,282,938 Rp. 2,094,312

32,152,492 Rp. 23,726,063 Rp. 21,630,937
Lambai, Agustus 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : SEPTEMBER

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
32,152,492 Rp. 23,726,063 Rp. 21,630,937

8,430,500 Rp. 0 Rp. 8,430,500
Rp. 5,054,100 Rp. 3,376,400
139,454 Rp. Rp. 3,515,854
Rp. 86,000 Rp. 3,429,854
Rp. 206,000 Rp. 3,223,854
Rp. 351,525 Rp. 2,872,329
Rp. 139,454 Rp. 2,732,875
8,569,954 Rp. 5,697,625 Rp. 2,732,875

40,722,446 Rp. 29,423,688 Rp. 24,363,812
Lambai, September 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : OKTOBER

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
40,722,446 Rp. 29,423,688 Rp. 24,363,812

10,065,750 Rp. 0 Rp. 10,065,750
Rp. 6,039,450 Rp. 4,026,300
166,619 Rp. Rp. 4,192,919
Rp. 383,550 Rp. 3,809,369
Rp. 0 Rp. 3,809,369
Rp. 0 Rp. 3,809,369
Rp. 400,313 Rp. 3,409,056
Rp. 166,619 Rp. 3,242,437
10,232,369 Rp. 6,823,313 Rp. 3,242,437

50,954,815 Rp. 36,247,001 Rp. 27,606,249
Lambai, Oktober 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : NOVEMBER

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
50,954,815 Rp. 36,247,001 Rp. 27,606,249

9,389,000 Rp. 0 Rp. 9,389,000
Rp. 5,633,400 Rp. 3,755,600
155,363 Rp. Rp. 3,910,963
Rp. 149,000 Rp. 3,761,963
Rp. 250,000 Rp. 3,511,963
Rp. 0 Rp. 3,511,963
Rp. 79,350 Rp. 3,432,613
Rp. 155,363 Rp. 3,277,250
9,544,363 Rp. 6,111,750 Rp. 3,277,250

60,499,178 Rp. 42,358,751 Rp. 30,883,499
Lambai, November 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
Bulan : DESEMBER

( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
5 6 7
60,499,178 Rp. 42,358,751 Rp. 30,883,499

9,402,500 Rp. 0 Rp. 9,402,500
Rp. 5,641,500 Rp. 3,761,000
155,366 Rp. Rp. 3,916,366
Rp. 179,550 Rp. 3,736,816
Rp. 276,000 Rp. 3,460,816
Rp. 0 Rp. 3,460,816
Rp. 24,825 Rp. 3,435,991
Rp. 155,366 Rp. 3,280,625
9,557,866 Rp. 6,121,875 Rp. 3,280,625

70,057,044 Rp. 48,480,626 Rp. 34,164,124
Lambai, Desember 2015

Bendahara JKN
RISMAYANI, SKM
Nip. 19850713 201001 2037
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA UTARA
PUSKESMAS LAMBAI
REKAPITULASI DAFTAR HADIR PNS
BULAN : FEBRUARI Tahun : 2016
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JHK H A
1 HJ. Sabang, SKM 19700415 198912 2003 Penata TK. I. Gol. III/d 21 19
2 dr. Hazman Sumardin Penata Muda TK.I. Gol. III/b 21 21
3 Naimah, SKM Penata Muda TK.I. Gol. III/c 21 19
4 Rismayani, SKM Penata Muda TK.I. Gol. III/c 21 19
5 Sri wahyuni, S.Farm 19780907 201001 2017 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 21 19
6 Suryah, SKM 19850713 201001 2037 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 21 21
7 Jumiani, AMK 19840711 201001 2024 Penata Muda , Gol. III/a 21 20
8 Ilmiah, AMK 19760702 200604 2005 Penata Muda , Gol. III/a 21 21
9 Warni 19760521 200604 2022 Penata Muda , Gol. III/a 21 21
10 Muchdar 19800309 200604 2010 Penata Muda , Gol. III/a 21 21
11 Sadeliani, AMK 19840504 200604 2010 Penata Muda, Gol. III/a 21 21
12 Helda, Amd.Keb 19780201 200604 1025 Penata Muda, Gol. III/a 21 21
13 Fatimah, Amd.Keb 19871108 201001 2019 Pengatur TK.I, Gol. II/d 21 21
14 Irmawati, AMG 19870525 201001 2043 Pengatur TK.I, Gol. II/d 21 21
15 Fichtriyani.HR.Amd. Ak 19810611 201001 1028 Pengatur Muda, Gol. II/b 21 21
16 Harlina 19860422 201001 2020 Pengatur TK.I, Gol. II/d 21 21
17 Nurdiana, Amd.Keb 19830101 201001 2051 Pengatur, Gol. II/c 21 21
18 Misrawati, Amd,Keb 19870320 200604 2005 Pengatur TK.I, Gol. II/d 21 21
19 Ernayanti.M.AMK 19871124 201101 2023 Penata Muda, Gol. III/a 21 21
20 Salehuddin, AMK Pengatur Muda, Gol. II/b 21 21
21 Nirwana, AMK Pengatur Muda, Gol. II/b 21 21
22
Mengetahui, Lambai, Februari 2

HJ. SABANG, SKM SURYAH, SKM

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
3 drg. Syalmiah Launu Penata Muda TK.I. Gol. III/b 20 20
4 Irnawati, Apt Penata Muda TK.I. Gol. III/b 20 20
5 Naimah, SKM 19780907 201001 2017 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 20 18
6 Rismayani, SKM 19850713 201001 2037 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 20 18
7 Sri wahyuni, S.Farm 19840711 201001 2024 Penata Muda , Gol. III/a 20 18
8 Suryah, SKM 19760702 200604 2005 Penata Muda , Gol. III/a 20 22
11 Warni 19840504 200604 2010 Pengatur, Gol. II/c 20 22
12 Muchdar 19780201 200604 1025 Pengatur TK.I, Gol. II/d 20 22
13 Sadeliani, AMK 19871108 201001 2019 Pengatur TK.I, Gol. II/d 20 22
14 Helda, Amd.Keb 19860708 201001 2033 Pengatur TK.I, Gol. II/d 20 22
16 Rusnadi 19810611 201001 1028 Pengatur Muda, Gol. II/b 20 22
18 Fichtriyani.HR.Amd. Ak 19830101 201001 2051 Pengatur, Gol. II/c 20 22
21 Misrawati, Amd,Keb 19890519 201101 2012 Pengatur, Gol. II/c 20 22
22 Ernayanti.M.AMK 19860606 201001 2041 Pengatur TK.I, Gol. II/d 20 22
Mengetahui, Lambai, Februari 2


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : MARET Tahun : 2015
3 drg. Syalmiah Launu Penata Muda TK.I. Gol. III/b 22 22
4 Irnawati, Apt Penata Muda TK.I. Gol. III/b 22 22
Mengetahui, Lambai, Maret 201


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : MEI Tahun : 2015
2 dr. Hazman Sumardin 19780716 201401 1 001 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 19 19
3 drg. Syalmiah Launu 19850316 201401 2 001 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 19 19
4 Irnawati, s.Farm. Apt 19871226 200804 2 001 Penata Muda TK.I. Gol. III/b 19 19
Mengetahui, Lambai, Mei 2015


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : JUNI Tahun : 2015
23 Salehuddin ABBAS 19860816 201411 1002 21 21
24 Nirwana 19830815 201412 2002 21 21
Mengetahui, Lambai, Juni 2015


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : JULI Tahun : 2015
24 Nirwana 19830815 201412 2002 20 20
Mengetahui, Lambai, Juni 2015


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : AGUSTUS Tahun : 2015
24 Nirwana 19830815 201412 2002 20 20
Mengetahui, Lambai, Agustus 20


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : OKTOBER Tahun : 2015
24 Nirwana 19830815 201412 2002 21 20
Mengetahui, Lambai, Oktober 20


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : NOVEMBER Tahun : 2015
24 Nirwana 19830815 201412 2002 21 21
Mengetahui, Lambai, November


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : DESEMBER Tahun : 2015
24 Nirwana 19830815 201412 2002 23 23
Mengetahui, Lambai, Desember


Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604
A
: 2016
I S DL Ket.
2
2
0
1
Februari 2016
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
2
2
2
Februari 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
2
2
2
Maret 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
1
2
1
Mei 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
3
3
2
1
Juni 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
3
2
2
Juni 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
2
2
2
Agustus 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
2
2
2
Oktober 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
2
2
2
November 2015
60702 200604 2005

A
: 2015
I S DL Ket.
2
2
2
Desember 2015
60702 200604 2005

PUSKESMAS LAMBAI
REKAPITULASI DAFTAR HADIR NON PNS

NO NAMA NIP / NRPTT Pangkat/Gol JHK H A
1 Hasriyani Idrisman. Amd.Keb 21.1.0040445 Dokter PTT Pusat 21 21

2 Syamsidar, Amd. Keb 21.3.0011181 Dokter PTT Pusat 21 21
3 Jumriani, Amd. Keb 21.4.022084 Bidan PTT Pusat 21 21
4 Sri Rahma Harun, Amd.Keb 21.4.029170 Bidan PTT Pusat 21 21
5 Masrawati, Amd. Keb 21.4.029177 Bidan PTT Pusat 21 21
6 Andi Karmils, Amd.Keb Bidan PTT Pusat 21 21
Mengetahui, Lambai,
Kepala Puskesmas Lambai KTU Puskesmas Lambai

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI


Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : MARET Tahun : 2015


Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : MEI Tahun : 2015

Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : JUNI Tahun : 2015

1 Hasriyani Idrisman. Amd.Keb 21.1.0040445 Bidan PTT Pusat 21 21
2 Syamsidar, Amd. Keb 21.3.0011181 Bidan PTT Pusat 21 21
Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : JULI Tahun : 2015

Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : AGUSTUS Tahun : 2015

Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : OKTOBER Tahun : 2015


6 Andi Karmila, Amd. Keb Bidan PTT Pusat 21 21
Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : NOVEMBER Tahun : 2015


Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
PUSKESMAS LAMBAI
BULAN : DESEMBER Tahun : 2015


Mengetahui, Lambai,

Nip. 19700415 198912 2003 Nip. 19760702 200604 2
TARA
: 2016
I S DL Ket.
ai, 2016
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

TARA
: 2015
I S DL Ket.
ai, 2015
uskesmas Lambai
9760702 200604 2005

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
NOMOR : 001 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / I / 2016
\
1 FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
3 Nomor/Tgl DPA-SKPD :
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
Yang bertanda tangan di bawah ini : HJ. SABANG, SKM
Menyatakan Bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah
diterima dan belanja yang telah di bayar kepada yang berhak menerima, yang dananya
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari
tahun anggaran 2016 dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumla
2143.01.000102.30.9 Rp. 8,880,500 5 2 1 09 01 Rp

5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Bukti - bukti pendapatan dan/atau belanja diatas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku
untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah yang dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 002 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / II / 2015
\

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 12,379,000 5 2 1 09 01 Rp

5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Februari 2016

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 003 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / III / 2015
\

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 10,161,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Maret 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 004 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / IV / 2015
\

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,810,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, April 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 005 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / V / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan MEI
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,658,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp

Lambai, Mei 2015
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003

NOMOR : 006 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / VI / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JUNI
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,639,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Juni 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003

NOMOR : 007 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / VII / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan JULI
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 11,618,000 5 2 1 09 01 Rp

5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Juni 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003

NOMOR : 008 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / VIII / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 8,377,250 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Juni 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 009 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / IX / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 8,430,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, September 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 010 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / X / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 10,065,750 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Oktober 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 011 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / XI / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 9,389,000 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, November 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
NOMOR : 012 / SPTJ / JKN / 03 - PKLBI / XiI / 2015

2 Kode Organisasi : 1. 02. 1. 02. 13
4 Kode Kegiatan : 1.02.11.28.01
bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember
PENDAPATAN BELANJA
2143.01.000102.30.9 Rp. 9,402,500 5 2 1 09 01 Rp
5 2 2 01 01 Rp
5 2 2 03 01 Rp
5 2 2 05 02 RP
5 2 2 06 02 Rp
5 2 2 15 01 Rp
Lambai, Desember 2015

HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
AB
16
ELANJA
Jumlah
5,328,300
401,000
250,000
0
61,075
620,000
6,660,375
ab sepenuhnya
gan ketentuan
uari 2016
AB
15
ELANJA
Jumlah
7,427,400
400,000
250,000
250,000
26,850
930,000
9,284,250
ab sepenuhnya
gan ketentuan
bruari 2016
AB
015
ELANJA
Jumlah
6,096,900
367,000
159,000
188,225
810,000
7,621,125
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
ELANJA
Jumlah
7,086,000
325,000
250,000
150,000
236,500
810,000
8,857,500
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
15
ELANJA
Jumlah
6,994,800
495,000
250,000
0
193,700
810,000
8,743,500
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
ELANJA
Jumlah
6,983,700
475,000
250,000
65,000
145,925
810,000
8,729,625
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
ELANJA
Jumlah
6,970,800
425,000
250,000
257,700
810,000
8,713,500
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
ELANJA
Jumlah
5,026,350
126,000
250,000
200,000
140,588
540,000
6,282,938
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
September
ELANJA
Jumlah
5,054,100
86,000
206,000
0
351,525
0
5,697,625
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
15
ELANJA
Jumlah
6,039,450
383,550
400,313
6,823,313
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
November
ELANJA
Jumlah
5,633,400
149,000
250,000
79,350
6,111,750
ab sepenuhnya
gan ketentuan
AB
015
Desember
ELANJA
Jumlah
5,641,500
179,550
276,000
24,825
6,121,875
ab sepenuhnya
gan ketentuan
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN
KABUPATEN KOLAKA UTARA
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Januari 2016 sebagai berikut
No URAIAN Jumlah Anggaran Realisasi
1 Saldo Bulan Lalu Rp 0 Rp 0
2 Pendapatan Rp 8,880,500 Rp 8,880,500
JUMLAH Rp 8,880,500 Rp 8,880,500
3 Belanja Rp 8,880,500 Rp 6,660,375
Laporan Realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran yang ditetapkan dengan peraturan
perundang - undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan
yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya.
Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Februari 2016 sebagai beriku
2 Pendapatan Rp 12,379,000 Rp 12,379,000
JUMLAH Rp 12,379,000 Rp 12,379,000
3 Belanja Rp 12,379,000 Rp 9,284,125

Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Maret 2015 sebagai berikut :
2 Pendapatan Rp 10,161,500 Rp 10,161,500
JUMLAH Rp 10,161,500 Rp 10,161,500
3 Belanja Rp 10,161,500 Rp 7,621,125

Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan April 2015 sebagai berikut :
2 Pendapatan Rp 11,810,000 Rp 11,810,000
JUMLAH Rp 11,810,000 Rp 11,810,000
3 Belanja Rp 11,810,000 Rp 8,857,500
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Mei 2015 sebagai berikut :
2 Pendapatan Rp 11,658,000 Rp 11,658,000
JUMLAH Rp 11,658,000 Rp 11,658,000
3 Belanja Rp 11,658,000 Rp 8,743,500
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Juni 2015 sebagai berikut :
1 Saldo Bulan Lalu Rp 54,766,625 Rp 0
2 Pendapatan Rp 11,639,500 Rp 11,639,500
JUMLAH Rp 11,639,500 Rp 11,639,500
3 Belanja Rp 11,639,500 Rp 8,729,625
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Juli 2015 sebagai berikut :
2 Pendapatan Rp 11,618,000 Rp 11,618,000
JUMLAH Rp 11,618,000 Rp 11,618,000
3 Belanja Rp 11,618,000 Rp 8,713,500
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Agustus 2015 sebagai beriku
2 Pendapatan Rp 8,377,250 Rp 8,377,250
JUMLAH Rp 8,377,250 Rp 8,377,250
3 Belanja Rp 8,377,250 Rp 6,282,938
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan September 2015 sebagai be
2 Pendapatan Rp 8,430,500 Rp 8,430,500
JUMLAH Rp 8,430,500 Rp 8,430,500
3 Belanja Rp 8,430,500 Rp 5,697,625
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Oktober 2015 sebagai beriku
2 Pendapatan Rp 10,065,750 Rp 10,065,750
JUMLAH Rp 10,065,750 Rp 10,065,750
3 Belanja Rp 10,065,750 Rp 6,823,313
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan November 2015 sebagai ber
2 Pendapatan Rp 9,389,000 Rp 9,389,000
JUMLAH Rp 9,389,000 Rp 9,389,000
3 Belanja Rp 9,389,000 Rp 6,111,750
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
Bersama ini kami laporkan realisasi penggunaan dana kapitasi JKN bulan Desember 2015 sebagai ber
2 Pendapatan Rp 9,402,500 Rp 9,402,500
JUMLAH Rp 9,402,500 Rp 9,402,500
3 Belanja Rp 9,402,500 Rp 6,121,875
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
SI JKN
ari 2016 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 0
Rp -
Rp -
Rp 2,220,125
pkan dengan peraturan

sah sesuai ketentuan
Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
SI JKN
uari 2016 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 2,220,125
Rp -
Rp 2,220,125
Rp 3,094,875

Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
SI JKN
et 2015 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 5,315,000
Rp -
Rp 5,315,000
Rp 2,540,375

Lambai,
HJ. SABANG, SKM

Nip. 19700415 198912 2 003
SI JKN
2015 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 7,855,375
Rp -
Rp 7,855,375
Rp 2,952,500

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
Selisih/Kurang
Rp 10,807,875
Rp -
Rp 10,807,875
Rp 2,914,500

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
Selisih/Kurang
Rp 54,766,625
Rp -
Rp 54,766,625
Rp 2,909,875

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
Selisih/Kurang
Rp 57,676,500
Rp -
Rp 57,676,500
Rp 2,904,500

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
stus 2015 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 60,581,000
Rp -
Rp 60,581,000
Rp 2,094,312

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
ember 2015 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 62,675,312
Rp -
Rp 62,675,312
Rp 2,732,875

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
ober 2015 sebagai berikut :
Selisih/Kurang
Rp 65,408,187
Rp -
Rp 65,408,187
Rp 3,242,437

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
Selisih/Kurang
Rp 68,650,624
Rp -
Rp 68,650,624
Rp 3,277,250

mas Lambai
198912 2 003
SI JKN
Selisih/Kurang
Rp 71,927,874
Rp -
Rp 71,927,874
Rp 3,280,625

mas Lambai
198912 2 003

Buku Kas Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Kas Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DAFTAR PERMINTAAN DANA KAPITASI BPJS BERDASARKAN JENIS PELAYANAN

BULAN MARET & APRIL TAHUN 2016

Nama FKTP : PUSKESMAS LAMBAI Rp. 18,571,875

2 Belanja Telepon 5 2 2 03 01 3,708,000 259000 259,000

3 Belanja Penggantian Suku Cadang 5 2 2 05 02 6,741,150 - 65,000

4 Belanja Penggandaan 5 2 2 06 02 4,200,000 188,500 180,875

5 Belanja Perjalanan Dinas 5 2 2 15 01 28,000,000 930,000 ###

6 Belanja Jasa Pelayanan 5 2 2 28 03 108,000,055 7,422,000 7,435,500

HJ. SABANG, SKM Mengetahui

No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016 5

Terima dari : Bendahara Jampersal Puskesmas Lambai

Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf //////////////////////////////

DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Setuju dibayarkan Pemegang Kas Yang

HJ.SABANG, SKM HELDA, A.Md.Keb

No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016 5

Terima dari : Bendahara Jampersal Puskesmas Lambai

Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf ///////////////////////////

DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Setuju dibayarkan Pemegang Kas Yang

HJ. SABANG, SKM HELDA, A.Md.Keb

No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016

Terima dari : Bendahara Jampersal Puskesmas Lambai

Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf

DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Setuju dibayarkan Pemegang Kas

HJ. SABANG, SKM HELDA, A.Md.Keb

No. /JMPRL/03-PKL/ VI / 2016

Terima dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : 2,500,000 Dengan Huruf

DUA JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Setuju dibayarkan Pemegang Kas

HJ. SABANG, SKM HELDA, A.Md.Keb

No. /JKN/03-PKL/ XII /2014

Terima dari : Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Utara

Uang Sebesar : 475,000 Dengan Huruf

Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rup

Setuju dibayarkan Pemegang Kas

HJ.SABANG, SKM RISMAYANI, SKM

Lima Ribu Rupiah

BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK

FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

Saldo sampai dengan bulan lalu - - -

HJ. SABANG, SKM

BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK

FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

Saldo sampai dengan bulan lalu - - -

HJ. SABANG, SKM

BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK

FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

Saldo sampai dengan bulan lalu - - -

HJ. SABANG, SKM

BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK

FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

Saldo sampai dengan bulan lalu - - -

HJ. SABANG, SKM

BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK

FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

Saldo sampai dengan bulan lalu - - -

HJ. SABANG, SKM

BUKU BANTU PEMUNGUTAN / PEMOTONGAN PAJAK

FKTP : PUSKESMAS LAMBAI

Saldo sampai dengan bulan lalu - - -

HJ. SABANG, SKM