KWITANSI

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap
Kabupaten Kubu Raya.

Uang Sebesar : Dua Juta Lima Ratus Lima Puluh Delapan Ribu Rupiah.

Untuk Pembayaran : Belanja Modal Alat Kedokteran yang bersumber dari Dana Non Kapitasi Persalinan
Melalui Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas sesuai dengan Surat Pesanan
Nomor : 810/ 649 / Pusk.Kakap, pada tanggal : 29 Juli 2023.
dengan perincian terlampir :

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Sungai Kakap LUNAS
Nomor :
BUKU
KAS
Tanggal :
Kode Rek : 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.07.01.0029.

RUSLIAH MARNI,S.ST
NIP.19770312 200502 2 002
Semarang,- 2023.
Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Puskesmas Sungai Kakap

VELINA HARIYATI, A.Md IDA CAHYANINGSIH

NIP. 19770627 201001 2 009 MANAGER

Terbilang Rp. 2,558,000

 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 810 /650 /Pusk.Kakap

Pada hari ini Senin Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga ,yang bertanda tangan
dibawah ini:

01 Disebut Pihak Pertama

Nama : IDA CAHYANINGSIH
Jabatan : MANAGER
Alamat : Jln. Tambak Aji Timur No.3 Ngaliyan Semarang.50185.
02 Disebut Pihak Kedua
Nama : RUSLIAH MARNI,S.ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Sungai Kakap
Alamat : Jl. Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com
03 Disebut Pihak Ketiga
Nama : ENI KUSMIATI,A.Md.Kes.
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Sungai Kakap
Alamat : Jl. Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

Pihak Pertama menyerahkan barang ke PPK dalam keadaan lengkap dan baik dengan rincian sebagai berikut:

No Uraian Volume Harga Satuan Total

1 - BLENDER OBAT ( PULVERIZER ) 1 Buah Rp 2,558,000 Rp 2,558,000

JUMLAH TOTAL Rp 2,558,000

Pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sama PPK menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan baik dan
lengkap kepada Pihak Ketiga dalam hal ini Pengurus Barang Pembantu yang bertindak atas nama Pengguna
Barang dengan rincian sebagaimana tersebut diatas.
Berdasarkan surat pesanan Nomor : 810/ 649 / Pusk.Kakap Tanggal : 29 Juli 2023

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

PT.S C I Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pembantu

IDA CAHYANINGSIH Rusliah Marni,S.ST ENI KUSMIATI,A.Md.Kes.

MANAGER NIP. 19770312 200502 2 002 NIP. 19750626 199603 2 002.