PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

SURAT TUGAS
893.3/ 213 /432.302 17/ST/PKM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPT Puskesmas Galis Kecamatan Galis
Kabupaten Pamekasan

MENUGASKAN

Kepada :

Nama : Siti Nurul Komariyah

Nip : 19780228 200003 2 002
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Untuk : Rapat Evaluasi Semester 3 Program HIV/AIDS

Tempat : Hotel Front One

Jl. Jokotole No. 282 Pamekasan

Tanggal : 31 Mei 2017

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab
Kepala UPT Puskesmas Galis
Dikeluarkan : Pamekasan
Kabupaten Pamekasan
Pada tanggal : 31 Mei 2017

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP. 19670413 198803 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis (0324) 324512 Pamekasan

SURAT
Nomor : 893.3/ TUGAS
173 /437.301.1.1.17/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini,Kepala UPT Puskesmas Galis Kecamatan Galis
Kabupaten Pamekasan

MENUGASKAN

Kepada :

Nama : JOKO WEDI PURNOMO

NIP : 19661028 199003 1 010
Jabatan : Pemegang Program CJH

Untuk : Pertemuan Monev Evaluasi Kesehatan CJH Th. 2016

Tempat : Ruang Pertemuan AKPER PAMEKASAN

Jl.Jokotole Kab.Pamekasan
Tanggal : 10 Mei 2016

Demikian surat tugas ini kami buat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Dikeluarkan : Pamekasan
Pada tanggal : 09 Mei 2016

Kepala UPTD Puskesmas Galis

Kabupaten Pamekasan

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP. 19670413 198803 1 008
Kwitansi No : / / 2016 Kode Rekening :: 1.02.01.16.43.5.2.2.15.0

Sudah terima dari : DANA KAPITASI JKN

Jumlah Uang : LIMA PULUH RIBU RUPIAH
Untuk Pembayaran : Pertemuan Monev Pemberian Obat Pencegahan Masal Kecacingan

Pada tanggal : 10 Mei 2016

Unsur Jml Transport Jml Tanda

No Nama Jabatan Hari Perhari Diterima Tangan
(Rp)
1 2 3 4 5 6 7

1 JOKO WEDI PURNOMO Pemegang Program CJH 1 50,000 50,000 1

Jumlah 50,000

Terbilang : Rp 50,000 ,-
Pamekasan, 10 Mei 2016

Mengetahui Lunas dibayar,

Setuju dibayar Pejabat Pelaksana Taknis Kegiatan Bendahara JKN Puskesmas Galis
Kuasa Pengguna Anggaran

SUTIMA SITI NURUL KOMARIYAH

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M NIP.19690215 199103 2 012 NIP.19780228 200003 2 002
NIP. 19670413 198803 1 008
 : 1.02.01.16.43.5.2.2.15.01

H
Obat Pencegahan Masal Kecacingan

Tanda
Tangan

10 Mei 2016

Lunas dibayar,
Bendahara JKN Puskesmas Galis

SITI NURUL KOMARIYAH

NIP.19780228 200003 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

893.3/ 213 /432.302 17/ST/PKM/2017

1. Pejabat memberi perintah Kepala UPT Puskesmas Galis

2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Siti Nurul Komariyah Nip

3. a. Pangkat/ Golongan/ruang gaji a. III/b

b. Jabatan b. Perawat Pelaksana Lanjutan
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c.

Maksud perjalanan dinas Rapat Evaluasi Semester 3 Program HIV/AIDS

4.
5. Alat angkut yang dopergunakan Kendaraan umum
6. a. Tempat perjalanan dinas a. Puskesmas Galis
b. Tempat Tujuan b. Hotel Front One
7. a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( Satu ) hari
b. Tanggal berangkat b. 31 Mei 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat c. 31 Mei 2017

8. Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluar

1.
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Galis
b. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di :
Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS GAL

KABUPATEN PAMEKASAN

Tindasan disampaikan kepada Yth. H. SJAFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M

1. NIP.19670413 198803 1 008
2.
NTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
PT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
4) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

AT PERJALANAN DINAS ( SPD )

893.3/ 213 /432.302 17/ST/PKM/2017

Kepala UPT Puskesmas Galis

19780228 200003 2 002

Rapat Evaluasi Semester 3 Program HIV/AIDS

Hubungan Keluarga/Keterangan

Pamekasan
29 Mei 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS

KABUPATEN PAMEKASAN

H. SJAFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP.19670413 198803 1 008
 I. Berangkat dari :
( Tempat Kedudukan )
Ke :
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESM

KABUPATEN PAMEK

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep
NIP.19670413 198803
I Tiba di : Hotel Front One Berangkat dari :
Pada tanggal : 31 Mei 2017 Ke :
a.n Kepala : Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan Pada tanggal :
a.n Kepala :

SRI AGUSTINI, Amd.Kep

19670820 199203 2 006

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
a.n Kepala : Pada tanggal :
a.n Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

V Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :
a.n Kepala : a.n Kepala :

VI Tiba kembali di : Puskesmas Galis Telah diperiksa dengan keterangan bah

( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintanya dan semata-ma
Pada tanggal : 31 Mei 2017 jabatan dalam waktu yang sesingkat-si
Pejabat Yang memberi
KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS KEPALA UPT PUSKESM
KABUPATEN PAMEKASAN KABUPATEN PAMEK

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M H. SJAIFUL ILAH,S.Kep

NIP.19670413 198803 1 008 NIP.19670413 198803

VIII Catatan lain-lain

IX PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para P
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- pe
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kesengajaan
 Puskesmas Galis
( Tempat Kedudukan )
Hotel Front One
31 Mei 2017

KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS

KABUPATEN PAMEKASAN

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP.19670413 198803 1 008
Hotel Front One
Puskesmas Galis
31 Mei 2017
Dinas Kesehatan Kab. Pamekasan

SRI AGUSTINI, Amd.Kep

19670820 199203 2 006

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut atas perintanya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Yang memberi perintah
KEPALA UPT PUSKESMAS GALIS
KABUPATEN PAMEKASAN

H. SJAIFUL ILAH,S.Kep,Ns,.M.M
NIP.19670413 198803 1 008
SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para Pejabat yang
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan Keuangan
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GALIS
Jl. Raya Galis No. 17 Galis 69382
Telp/Fax. (0324) 324512, E-mail : puskesmasgalis01@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Tanggal Kunjungan : 31 Mei 2017

2. Tenpat Tujuan : Hotel Front One

3. Maksud/ Tujuan Kunjungan : Rapat Evaluasi Semester 3 Program HIV/AIDS

4. Hasil Kunjungan :

5. Saran yang diberikan :

Tanggal 31 Mei 2017

Pelapor

Siti Nurul Komariyah

NIP. 19780228 200003 2 002