PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOKSADO
Jl. Pantai Kipas Gang Sehat Desa Loksado Kec. Loksado
Kode Pos : 71282 Email : puskesloksado@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-LKD/ I /2023

Dasar Pelaksaaan ;
DPPA SKPD No. :
: Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya
Program Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan
Daerah Kabupaten/Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (1.02.02.2.02.01)
Perihal : Posyandu Balita

MEMERINTAHKAN :

NO. NAMA/NIP PANGKAT/GOLONGAN JABATAN

Syaiati Astina, S.Tr.Gz Penata Muda / III a
1 Nutrisionis Ahli Pertama
NIP. 19941126 201903 2 017
2 Noorhidayah, S.Tr.Gz Nutrisionis
NRPTT.05.7.2017.3.5.04

Untuk Kegiatan : Posyandu Balita

Tempat : Posyandu Anggrek Putih

Hari/Tanggal : Rabu, 04 Januari 2023

Ditetapkan di : Loksado
Pada Tanggal : 04 Januari 2023
Kepala Puskesmas Loksado,

drg. Priyandi Wirawan

NIP. 19910322 201903 1 012
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOKSADO
Jl. Pantai Kipas Gang Sehat Desa Loksado Kec. Loksado
Kode Pos : 71282 Email : puskesloksado@gmail.com
 Tahun Anggaran : 2023
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Loksado Kab. HSS

Banyaknya Uang : Dua ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Transport Petugas Dalam Rangka Pelaksanaan Kegiatan

Posyandu Balita
Tanggal 04 Januari 2023 di Posyandu Anggrek Putih Desa Loksado

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
Kabupaten/Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (1.02.02.2.02.01)

Perincian :
2 Orang x 1 Posyandu x Rp 100,000 = Rp 200,000
Total Rp 200,000

Terbilang : Rp 200,000

Total : Rp 200,000
PPh Pasal 21 (5%) : Rp 10,000 -
Total Diterima : Rp 190,000

Mengetahui / Menyetujui Lunas dibayar : Loksado, 2023

Kuasa Pengguna Anggaran Dibayar Oleh, Diterima oleh,
Puskesmas Loksado Bendahara Pengeluaran Pembantu

drg. Priyandi Wirawan Syaiati Astina, S.Tr.Gz Syaiati Astina, S.Tr.Gz

NIP. 19910322 201903 1 012 NIP. 19941126 201903 2 017 NIP. 19941126 201903 2 0

SUDAH DIVERIFIKASI
NOMOR : /VERIF/PKM-LKD
TANGGAL :
PPK- SKPD :
 Ida Kumala Dewi,S.Kep.Ns
NIP. 19881023 201001 2 004
 5.1.02.04.01.0003

n Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah
2.02.2.02)

Loksado, 2023

Syaiati Astina, S.Tr.Gz

NIP. 19941126 201903 2 017
 K U I T A

SUDAH TERIMA DARI : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Loksado Kab. HSS

UANG SEBESAR : Dua ratus ribu rupiah

BUAT PEMBAYARAN : Transport Petugas Dalam Rangka Pelaksanaan Kegiatan

Posyandu Balita
Tanggal 04 Januari 2023 di Posyandu Anggrek Putih Desa Loksado

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (1.02.02.2

JUMLAH
NO. NAMA / NIP JABATAN PANGKAT/ GOL
HARI
1 Syaiati Astina, S.Tr.Gz Nutrisionis Ahli Penata Muda / III a 1
NIP. 19941126 201903 2 017 Pertama
2 Noorhidayah, S.Tr.Gz 0 1
Nutrisionis
NRPTT.05.7.2017.3.5.04
3 0 0
0
0
JUMLAH

Mengetahui / Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Loksado

drg. Priyandi Wirawan

NIP. 19910322 201903 1 012
 Tahun Anggaran : 2023
Kode Rekening : 5.1.02.04.01.0003
No. BKU :
No. Bukti :

K U I T A N S I

Loksado Kab. HSS

h Desa Loksado

aya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat

ayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota (1.02.02.2.02)
Kesehatan Ibu Hamil (1.02.02.2.02.01)

PPh JUMLAH NO. REKENING

SATUAN TOTAL
Pasal 21 (5%) DITERIMA
Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

Rp 100,000 Rp 100,000 Rp 5,000 Rp 95,000

Rp 200,000 Rp 10,000 Rp 190,000

Lunas dibayar :
Dibayar Oleh,
Bendahara Pengeluaran Pembantu

Syaiati Astina, S.Tr.Gz

NIP. 19941126 201903 2 017
NAMA BANK
TANDA TERIMA
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

I. Dasar Pelaksanaan Kegiatan

DPPA SKPD No. :
: Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Program Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota (1.02.02.2.02)
Sub Kegiatan : Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil (1.02.02.2.02.01)
Perihal : Posyandu Balita

II. Tujuan
Posyandu Balita

III. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Tempat : Posyandu Anggrek Putih
Waktu Pelaksanaan : Rabu, 04 Januari 2023

IV. Hasil Kegiatan

Demikian laporan ini disampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Loksado, 04 Januari 2023

Yang Melaksanakan Kegiatan,
1. Syaiati Astina, S.Tr.Gz 1.
NIP. 19941126 201903 2 017
2. Noorhidayah, S.Tr.Gz 2.
NRPTT.05.7.2017.3.5.04
3. 0
3.
0
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS LOKSADO
Jl. Pantai Kipas Gang Sehat Desa Loksado Kec. Loksado
Kode Pos : 71282 Email : puskesloksado@gmail.com
FOTO KEGIATAN
POSYANDU ........ BULAN ........ TH. 2023