Hal : Permohonan Ijin Belajar Loksado, 16 Februari 2022

Kepada :

Yth. Bupati Hulu Sungai Selatan

Cq. Kepala BKD Kabupaten Hulu Sungai

Selatan

di-

Kandangan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nanda Citra Dewi, A.Md.Keb

NIP : 19891209 201704 2 006

Pangkat/ Gol.Ruang : Pengatur Tk. I / IId

Jabatan : Bidan Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Loksado

Instansi : Dinas Kesehatan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti ijin belajar pada :

Perguruan Tinggi : Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Fakultas : Kesehatan

Jurusan/Program Studi : Sarjana Kebidanan

Jenjang : S1 ( Strata Satu )

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy SK CPNS
2. Fotocopy SK PNS
3. Fotocopy SK Pangkat Terakhir
4. Fotocopy SK Jabatan Fungsional
5. Fotocopy DP3 ( 2 Tahun terakhir )
6. Fotocopy Ijazah Terakhir
 7. Fotocopy Transkip Nilai
8. Bukti Akreditasi Program Studi
9. Uraian Tugas
10. Surat Rekomendasi / ijin tertulis dari atasan langsung
11. Surat pernyataan kesanggupan untuk menyelasaikan Pendidikan dalam batas yang
ditentukan
12. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin
13. Surat pernyataan kesanggupan untuk menanggung sendiri biaya Pendidikan

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat Saya

Nanda Citra Dewi, A.Md.Keb

NIP. 19891209 201704 2 006