EDIT DATA

PUSKESMAS Input SPJ Belan

Input
Rincian Belanja Nomor Pesanan : 810 /401.a/ Pusk.Kakap
Bln/Tgl/2020 ( Format Penulisan )

Tanggal Pesanan : 13 Mei 2023

NOTA DINAS
#MACRO?

PESANAN Nama Toko / CV / PT : CV.BHUMI PROJECT SOLUTION

Nama Direktur / Pemilik : ANI SUPATMAWATI
Jabatan : Direktur
TAGIHAN Alamat : Jln.Danau Sentarum Gg.Mufakat
Kota Kab/Kota Kec : Pontianak

BASTBP Bln/Tgl/2020 ( Format Penulisan )

Tanggal Tagihan : 15 Mei 2023

KUITANSI : #MACRO?
BOK

Hal Pesanan : Belanja Jasa Kalibrasi

Belanja Alat Tulis Kantor Pustu
Kegiatan : Sub Kegiatan Operasional Pelaya

Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2

Kuasa Pengguna Anggaran ( : RUSLIAH MARNI.S.ST

NIP : 19770312 200502 2 002

NO BA STB : 810 /402.a/ Pusk.Kakap

KEPALA PUSKESMAS/KPA : RUSLIAH MARNI.S.ST
NIP : 19770627 201001 2 009
put SPJ Belanja 2021

810 /401.a/ Pusk.Kakap

Bln/Tgl/2020 ( Format Penulisan ) Mei
13 Mei 2023 Sabtu
#MACRO? 13 Mei 2023 13
CV.BHUMI PROJECT SOLUTION
ANI SUPATMAWATI
Direktur Penyedia
Jln.Danau Sentarum Gg.Mufakat Pontianak Kota.
Pontianak
2023
Bln/Tgl/2020 ( Format Penulisan ) Mei
15 Mei 2023 Senin
#MACRO? 15 Mei 2023 15
BOK 2023

Belanja Jasa Kalibrasi

Belanja Alat Tulis Kantor Pustu
Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas

1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0050

RUSLIAH MARNI.S.ST
19770312 200502 2 002

810 /402.a/ Pusk.Kakap

RUSLIAH MARNI.S.ST
19770627 201001 2 009
Mei
13
2023

Mei
15
2023
#MACRO?

#MACRO?

#MACRO?

1 Januari Pengelola
1 Januari Bendahara
2 Februari Pemilik
3 Maret Pengelola/Pemilik
4 April Direktris
5 Mei Direktur
6 Juni Marketing
7 Juli Accounting
8 Agustus Kabag
9 September Manager
10 Oktober Brand Maneger
11 November Kepala Cabang
12 Desember Pentedia
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

Jasa Layanan Umum Jasa Layanan Umum

Kapitasi Kapitasi
Non Kapitasi Persalin Non Kapitasi Persalinan
Non Kapitasi Rawat Inap
Non Kapitasi Rawat Inap
Non Kapitasi Rujukan Non Kapitasi Rujukan
Jasa Layanan Gratis Jasa Layanan Gratis
BOK BOK
Jampersal Jampersal
Operasional Operasional
SILPA SILPA
Jasa Layanan Umum

Kapitasi
Operasional
Belanja Bahan Bangunan dan Konstruksi
Belanja Bahan Bakar dan Pelumas
Belanja Isi Tabung Pemadam Kebakaran ( APAR)
Belanja Isi Tabung Gas
Belanja Barang Pakai Habis Kesehatan
Belanja Alat Tulis Kantor
Belanja Cetak/Penggandaan
Belanja Jasa Kalibrasi
Belanja Perabot Kantor
Belanja Alat Listrik
Belanja Alat/Bahan Keg Kantor -Souvenir/Cinderamata
Belanja Alat / Bahan untuk Kegiatan Kantor Lainnya
Belanja Obat Obatan
Belanja Natura dan Pakan-pakan
Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Belanja Penambah Daya Tahan Tubuh
Belanja Honorarium Narasumber atau Pembahas, Moderator, Pembawa Acara da
Belanja Tim Pelaksana Kegiatan Sekretariat dan Pelaksana Kegiatan
Belanja Jasa Tenaga Kesehatan
Belanja Jasa Penanganan Prasarana dan Sarana Umum
Belanja Jasa Tenaga Administrasi
Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
Belanja Jasa Tenaga Supir
Belanja Jasa Pemasangan Instalasi Telepon,Air dan Listrik
Belanja Jasa Kontribusi/Asosiasi
Belanja Jasa Pengolahan Sampah
Belanja Jasa Pembersihan Pengendalian Hama dan Fumigrasi
Belanja Tagihan Telepon
Belanja Tagihan Air
Belanja Tagihan Listrik
Belanja Penambahan Daya
Belanja Lembur PNS dan Non PNS
Belanja Sewa Alat Angkutan Darat Bermotor Lainnya
Belanja Sewa Bangunan dan tempat tinggal lainnya (RTK)
Belanja Pemeliharaan Alat Angkutan Darat Bermotor
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Kebersihan Puskesma
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Kebersihan
Belanja Pemeliharaan Alat Kantor dan Rumah Tangga Alat Pendingin
Belanja Pemeliharaan Kantor dan Rumah Tangga Lainnya
Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran & Kesehatan
Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran & Kesehatan - Alat Kedokteran Gigi
Belanja Pemeliharaan Komputer - Personal Komputer - Komputer Unit
Belanja Pemeliharaan Komputer - Peralatanl Komputer - Peralatan Personal Ko
Belanja Perjalanan Dinas Biasa
Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Belanja Modal Mebel
Belanja Modal Alat Pendingin - AC
Belanja Modal Alat Rumah Tangga Lainnya ( Home Use )
Belanja Modal Alat Studio Audio
Belanja Modal Peralatan Komunikasi untuk Dokumentasi
Belanja Modal Alat Kedokteran Gigi
Belanja Modal Alat Kesehatan Kedokteran
Belanja Modal Alat Kedokteran
Belanja Modal Personal Komputer
Belanja Modal Peralatan Komputer Lainnya
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0001
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0004
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0009
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0010
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0012
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0024
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0026
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0050
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0030
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0031
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0035
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0036
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0037
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0044
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0052
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0054
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0003
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0004
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0014
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0016
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0026
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0030
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0033
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0041
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0048
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0051
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0052
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0059
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0060
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0061
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0065
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0071
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.04.0043
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.05.0050
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0036
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0120
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0120
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0121
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0123
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0204
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0205
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0405
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.03.02.0409
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0001
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.05.02.0001
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.05.02.0004
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.05.02.0006
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.06.01.0001
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.06.04.0006
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.07.01.0002
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.07.01.0005
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.07.01.0029
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.10.01.0002
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.2.02.10.02.0005
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.
5.1.02.01.01.0001 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0004 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0009 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0010 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0012 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0024 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0026 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0050 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0030 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0031 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0035 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0036 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0037 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0044 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0052 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.01.01.0054 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0003 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0004 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0014 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0016 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0026 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0030 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0033 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0041 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0048 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0051 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0052 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0059 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0060 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0061 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0065 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.01.0071 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.04.0043 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.02.05.0050 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0036 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0120 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0120 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0121 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0123 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0204 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0205 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0405 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.03.02.0409 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.04.01.0001 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.1.02.04.01.0003 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.05.02.0001 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.05.02.0004 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.05.02.0006 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.06.01.0001 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.06.04.0006 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.07.01.0002 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.07.01.0005 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.07.01.0029 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.10.01.0002 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
5.2.02.10.02.0005 Sub Kegiatan Operasional Pelayanan Puskesmas
BAPAHP

BAHPP
 Ongkos
No Keterangan Volume Satuan
Kirim

1 - Suction Pump 1 Unit

2 - Hematology Analizer 1 Unit
3 - Centrifuge 1 Unit
4 - Doppler 1 Unit
5 - Microscope Binocular 1 Unit
6 - Nebulizer 1 Unit
7 - Tensimeter 3 Unit
8 - Timbangan 2 Unit
Pajak PPN 11 % 1
Harga Satuan

591,850
2,220,550
689,563
739,145
665,720
589,390
587,845
685,745
949,437
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

NOTA DINAS

Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap
Kabupaten Kubu Raya

Untuk : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya

Isi : #VALUE!

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

Sungai Kakap,

Kuasa Pengguna Anggaran

Puskesmas Sungai Kakap

RUSLIAH MARNI.S.ST
NIP. 19770312 200502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP
Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

SUNGAI KAKAP
Kode Pos 78381

SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 810 /401.a/ Pusk.Kakap

Paket Pengerjaan : Pesanan Belanja Jasa Kalibrasi

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. Agus Arfani, S. Farm. Apt
Jabatan : PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

Alamat : Jl. Adisucipto Km 12,5 Sungai Raya

Dalam hal ini mewakili Pengguna Barang/Jasa pada Puskesmas Sungai Kakap Kabupaten Kubu Raya
selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pengadaan;

Berdasarkan kesepakatan, bersama ini memerintahkan

Nama : CV.BHUMI PROJECT SOLUTION
Alamat : Jln.Danau Sentarum Gg.Mufakat Pontianak Kota.
yang diwakili oleh ANI SUPATMAWATI
selanjutnya disebut sebagai penyedia barang;
untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang :

Harga Ongkos
No Jenis Barang Volume Satuan
Satuan Kirim

1 - Suction Pump 1 Unit 591,850 0 Rp 591,850

2 - Hematology Analizer 1 Unit 2,220,550 0 Rp 2,220,550
3 - Centrifuge 1 Unit 689,563 0 Rp 689,563
4 - Doppler 1 Unit 739,145 0 Rp 739,145
5 - Microscope Binocular 1 Unit 665,720 0 Rp 665,720
6 - Nebulizer 1 Unit 589,390 0 Rp 589,390
7 - Tensimeter 3 Unit 587,845 0 Rp 1,763,535
8 - Timbangan 2 Unit 685,745 0 Rp 1,371,490
0 Pajak PPN 11 % 1 0 949,437 0 Rp 949,437
Jumlah 1 Rp 9,580,680

2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan kesepakatan saat pembelian;

3. waktu penyelesaian pekerjaan harus sudah selesai pada tanggal 15 Mei 2023
4. Alamat Pengiriman Barang : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

Sungai Kakap , 13 Mei 2023

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

M. Agus Arfani, S. Farm. Apt

NIP. 19790809 200012 1 003
 0
Jln.Danau Sentarum Gg.Mufakat Pontianak Kota.
Pontianak, 15 Mei 2023
Nomor :
Sifat : - Kepada YTH : KPA / Kepala Puskesmas Sungai
Lampiran : - Kakap Kab. Kubu Raya

Perihal : Tagihan Belanja Jasa Kalibrasi di_

Tempat

Dengan Hormat

Menindak lanjuti Surat Pesanan Nomor : 810 /401.a/ Pusk.Kakap Tanggal 13 Mei 2023
Perihal Tentang Pesanan Belanja Jasa Kalibrasi untuk Kegiatan Sub Kegiatan
Operasional Pelayanan Puskesmas bersama ini kami penuhi sebagaimana yang dipesan
dengan rincian tagihan sebagai berikut :

Harga
No Keterangan Qty Jumlah
Satuan
1 - Suction Pump 1 Rp 591,850 Rp 591,850
2 - Hematology Analizer 1 Rp 2,220,550 Rp 2,220,550
3 - Centrifuge 1 Rp 689,563 Rp 689,563
4 - Doppler 1 Rp 739,145 Rp 739,145
5 - Microscope Binocular 1 Rp 665,720 Rp 665,720
6 - Nebulizer 1 Rp 589,390 Rp 589,390
7 - Tensimeter 3 Rp 587,845 Rp 1,763,535
8 - Timbangan 2 Rp 685,745 Rp 1,371,490
0 Pajak PPN 11 % 1 Rp 949,437 Rp 949,437
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -
0 0 - Rp - Rp -

Total 1 Rp 9,580,680

Terbilang : #VALUE!

Demikian Rincian Tagihan ini kami sampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang dan Jasa

M Agus Arfani, S. Farm, Apt ANI SUPATMAWATI
Nip. 19790809 200012 1 003 Direktur
 BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
Nomor : 810 /402.a/ Pusk.Kakap

#MACRO?

01. Disebut Pihak Pertama

Nama : ANI SUPATMAWATI
Jabatan : Direktur
Alamat Kantor : Jln.Danau Sentarum Gg.Mufakat Pontianak Kota.
02 Disebut Pihak kedua
Nama : RUSLIAH MARNI.S.ST
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Puskesmas Sungai Kakap
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com
03. Disebut Pihak ketiga
Nama : Eni Kusmiati, A.Md.Kes
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Sungai Kakap
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

Pihak Pertama menyerahkan barang ke PPK dalam keadaan lengkap dan baik dengan rincian sebagai berikut :

Harga
No Keterangan Volume Satuan
Satuan
1 - Suction Pump 1 Unit 591,850 591,850
2 - Hematology Analizer 1 Unit 2,220,550 2,220,550
3 - Centrifuge 1 Unit 689,563 689,563
4 - Doppler 1 Unit 739,145 739,145
5 - Microscope Binocular 1 Unit 665,720 665,720
6 - Nebulizer 1 Unit 589,390 589,390
7 - Tensimeter 3 Unit 587,845 1,763,535
8 - Timbangan 2 Unit 685,745 1,371,490
0 Pajak PPN 11 % 1 0 949,437 949,437
Jumlah 9,580,680

Pada hari, tanggal, bulan dan tahun yang sama PPK menyerahkan hasil pekerjaan dalam keadaan baik
dan lengkap kepada Pihak Ketiga dalam hal ini Pengurus Barang Pembantu yang bertindak atas nama
Pengguna Barang dengan rincian sebagaimana tersebut diatas.

Berdasarkan Pesanan Nomor : 810 /401.a/ Pusk.Kakap Tanggal 13 Mei 2023

Demikian Berita Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 6 (enam) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sungai Kakap, 15 Mei 2023

Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Ketiga

CV.BHUMI PROJECT SOLUTION Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus Barang Pembantu Puskesmas
Puskesmas Sungai Kakap Sungai Kakap
ANI SUPATMAWATI RUSLIAH MARNI.S.ST Eni Kusmiati, A.Md.Kes
Direktur NIP.19770312 200502 2 002 NIP. 19750626 199603 2 002
 KWITANSI

Sudah diterima dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Sungai Kakap Kecamatan Sungai Kakap Kabupaten
Kubu Raya

Uang Sebanyak : #VALUE!

Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Kalibrasi yang bersumber dari Dana BOK Melalui Sub Kegiatan Operasional
Pelayanan Puskesmas sesuai dengan Surat Pesanan Nomor : 810 /401.a/ Pusk.Kakap, pada
Tanggal : 13 Mei 2023

MENGETAHUI / MENYETUJUI
Kuasa Pengguna Anggaran
LUNAS
Puskesmas Sungai Kakap
Nomor :
BUKU Tanggal :
KAS
Kode Rek : 1.02.0.00.0.00.01.0000.1.02.02.2.02.33.5.1.02.02.01.0050

RUSLIAH MARNI.S.ST
NIP. 19770312 200502 2 002

Bendahara Pengeluaran Pembantu Sungai Kakap,

Puskesmas Sungai Kakap Yang Menerima

VELINA HARIYATI.A.Md ANI SUPATMAWATI

NIP. 19770627 201001 2 009 Direktur

Terbilang Rp 9,580,680
 SK Kapus 1 Januari 2019
MASUK KEMENU INPUT 441.2/ / PSA 2019

BAGIAN PENGATURAN KOP SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI KAKAP Sungai Kakap

KECAMATAN SUNGAI KAKAP Sungai Kakap

ALAMAT Jln.Raya Sungai Kakap Email :
Kode Pos 78381
puskesmassungaikakap@gmail.com

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (KPA) RUSLIAH MARNI.S.ST

PANGKAT/GOLONGAN Penata / III c
NIP 19770312 200502 2 002

BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU VELINA HARIYATI.A.Md

NIP 19770627 201001 2 009

NOMOR BA SERAH TERIMA BARANG 810 /402.a/ Pusk.Kakap

PENGURUS BARANG PENGUNA PEMBANTU Eni Kusmiati, A.Md.Kes

 NIP 19750626 199603 2 002

PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA M. Agus Arfani, S. Farm. Apt

NIP 19790809 200012 1 003
ALAMAT Jl. Adisucipto Km 12,5 Sungai Raya
Sungai Kakap
Sungai Kakap

SUNGAI RAYA
SUNGAI KAKAP

SUNGAI DURIAN
KUBU
SUNGAI AMBAWANG

TERENTANG
RASAU JAYA
TELUK PAKEDAI
BATU AMPAR
 KAPus
1 SUNGAI RAYA DALAM Sungai Raya Dalam
2 KORPRI Korpri
3 SUNGAI AMBAWANG Sungai Ambawang
4 LINGGA Lingga
5 PUNGGUR Punggur
6 SUNGAI RENGAS Sungai Rengas
7 SUNGAI KAKAP Sungai Kakap Hj. Kamariyah
8 SUNGAI ASAM Sungai Asam Rizal, SKM
9 SUNGAI RADAK Sungai Radak Yustinus
10 TERENTANG Terentang Supriyadi
11 KERAWANG Kerawang
12 PARIT TIMUR Parit Timur Retno
13 KUALA MANDOR Kuala Mandor
14 TELUK PAKEDAI Teluk Pakedai
15 PADANG TIKAR Padang Tikar
16 BATU AMPAR Batu Ampar
17 KUBU Kubu
18 SUNGAI DURIAN Sungai Durian dr. Asep
19 RASAU JAYA Rasau Jaya
20
 BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 810 /402.a/ Pusk.Kakap

#MACRO?

Nama : RUSLIAH MARNI.S.ST

NIP : 19770312 200502 2 002
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (KPA)
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com
Karena Jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakn pemeriksaan terhadap
penyerahan pekerjaan belanja Belanja Jasa Kalibrasi telah dipesan dari :

Nama Perusaan : CV.BHUMI PROJECT SOLUTION

Jabatan : Penyedia
Alamat Kantor : Jln.Danau Sentarum Gg.Mufakat Pontianak Kota.

Dengan waktu pelaksanaan : Tanggal Mulai : 13 Mei 2023

: Tanggal Selesai : 15 Mei 2023
:

sebagai realisasi dari surat pesanan Nomo: 810 /401.a/ Pusk.Kakap Tanggal 13 Mei 2023 dengan Jumlah atau
jenis barang :

Volume Harga Ongkos

No Nama Barang Jumlah (Rp)
(Unit) Satuan Kirim (Rp)

- - Suction Pump 1 Unit 591850 Rp - Rp 591,850

- - Hematology Analizer 2 Unit 2220550 Rp - Rp 4,441,100
- - Centrifuge 3 Unit 689563 Rp - Rp 2,068,689
- - Doppler 4 Unit 739145 Rp - Rp 2,956,580
- - Microscope Binocular 5 Unit 665720 Rp - Rp 3,328,600
- - Nebulizer 6 Unit 589390 Rp - Rp 3,536,340
- - Tensimeter 7 Unit 587845 Rp - Rp 4,114,915
- - Timbangan 8 Unit 685745 Rp - Rp 5,485,960
- Pajak PPN 11 % - 0 949437 Rp - Rp -
- - 0 0 Rp - Rp -
- - 0 0 Rp - Rp -
- - 0 0 Rp - Rp -
- - 0 0 Rp - Rp -
- - 0 0 Rp - Rp -
Hasil Pemeriksaan dinyatakan :

1. Baik

2. Kurang /Tidak Baik

yang selanjutnya akan di serahkan oleh penyedia barang/jasa pada penyimpan barang/Pengurus Barang.

Demikian berita acaara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan ini di buat dalam 5 (lima) rangkap untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sungai Kakap, 15 Mei 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

RUSLIAH MARNI.S.ST
NIP.19770312 200502 2 002
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 810 /402.a/ Pusk.Kakap

#MACRO?

1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : RUSLIAH MARNI.S.ST
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com
Dari Pihak Pemeriksa administrasi hasil pekerjaan (PjPHP)
2. Nama : $ -
Jabatan : $ -
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

Nomor DPA : Tanggal

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai surat pesanan Nomor :
810 /401.a/ Pusk.Kakap Tanggal 45059 Kepada PjPHP untuk pemeriksaan Kelengkapannya :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(Lengkap/Tidak Lengkap)

1 Dokumen Program/Penganggaran/RBA
2 Surat Penetapan PPK/KPA
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan/POA
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan Pengadaan/POA
6 Dokumen Pemilihan Penyedia/Toko yang dipilih
7 Dokumen Kontrak dan perubahan
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
Kesimpulan

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka(dapat/tidak dapat dilakukan serah terima
hasil pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga) unyuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kuasa Pengguna Anggaran /KPA PjPHP

$ -
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN ADMINISTRASI HASIL PEKERJAAN
Nomor : 810 /402.a/ Pusk.Kakap

#MACRO?

1. Dari Pihak Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Nama : RUSLIAH MARNI.S.ST
Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com
Dari Pihak Pemeriksa administrasi hasil pekerjaan (PjPHP)
2. Nama : $ -
Jabatan : $ -
Alamat Kantor : Jln.Raya Sungai Kakap Email : puskesmassungaikakap@gmail.com

Nomor DPA : Tanggal

Dengan ini Pihak PPK telah menyerahkan administrasi hasil pekerjaan sesuai surat pesanan Nomor :
810 /401.a/ Pusk.Kakap Tanggal 45059 Kepada PjPHP untuk pemeriksaan Kelengkapannya :

Hasil Pemeriksaan
No Nama Berkas
(Lengkap/Tidak Lengkap)

1 Dokumen Program/Penganggaran/RBA
2 Surat Penetapan PPK/KPA
3 Dokumen Perencanaan Pengadaan/POA
4 RUP/SIRUP
5 Dokumen Persiapan Pengadaan/POA
6 Dokumen Pemilihan Penyedia/Toko yang dipilih
7 Dokumen Kontrak dan perubahan
8 Dokumen Serah Terima Hasil Pekerjaan
Kesimpulan

Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Administrasi Hasil Pekerjaan, maka(dapat/tidak dapat dilakukan serah terima
hasil pekerjaan.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam rangkap 3 (tiga) unyuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Kuasa Pengguna Anggaran /KPA PjPHP

$ -