PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN

Gedung Konco Tani Jln. Raya Blora-Cepu Km.5
Telp. (0296) 531254 Fax. (0296) 532002 Blora Kode Pos 58219
Email : bidangptph@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN

Nomor: 001/BA-PPHP/PS/IX/2020

Pada hari ini Selasa tanggal Lima belas bulan September tahun Dua ribu dua puluh, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Wido Aji Pratama

NIP : 19821120 201406 1 005
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I/ II d
Jabatan Dinas : Staf Bidang Tanaman Pangan Dintan KP Kabupaten Blora
Jabatan dalam Kegiatan : Penerima Hasil Pekerjaan

Pekerjaan Pengadaan Printer dan scanner pada Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kabupaten
Blora, telah melakukan pemeriksaan barang dengan teliti dan seksama sesuai Surat Perjanjian
Kontrak (SPK) Nomor: 050/1437.1/2020 Tanggal 07 September 2020 dengan rincian sebagai
berikut:

Nama : CV. TRI JAYA

Direktur : JOKO AHMAD SISWANTO, S.E.
Alamat : Desa Padaan RT 002 RW 001 Kecamatan Japah, Kabupaten Blora
Biaya Pekerjaan : Rp 9.999.000,- (Sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu
rupiah)
Banyak Barang : Terlampir
Lokasi : Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kabupaten Blora Gedung Konco
Tani Jl. Raya Blora Cepu km 5 Blora.

Dengan ini menyatakan bahwa:

Pekerjaan dimaksud sampai dengan tanggal ditandatanganinya berita acara ini telah dilaksanakan
sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja. Nilai Pekerjaan yang bersangkutan telah mencapai 100% dan
dapat diterima/disetujui adalah 100% atau sebesar Rp 9.999.000,- (Sembilan juta sembilan ratus ribu
sembilan puluh sembilan ribu rupiah) sebagaimana tertuang dalam lampiran Berita Acara
Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Pengadaan Printer dan Scanner pada Dinas Pertanian dan Ketahanan
Pangan Kabupaten Blora.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Barang: Penerima Hasil Pekerjaan

Penyedia Barang/Jasa Pengadaan Printer dan Scanner
CV. TRI JAYA

JOKO AHMAD S, S.E. WIDO AJI PARATAMA

Direktur NIP. 19821120 201406 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS PERTANIAN DAN KETAHANAN PANGAN
Gedung Konco Tani Jln. Raya Blora-Cepu Km.5
Telp. (0296) 531254 Fax. (0296) 532002 Blora Kode Pos 58219
Email : bidangptph@gmail.com

Blora,
BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
Nomor: 003/BA-PPK/ MR/III/2019

Pada hari ini Selasa tanggal Dua puluh enam bulan Maret tahun Dua ribu sembilan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : JOKO AHMAD SISWANTO, S.E.

Jabatan : Direktur CV. TRI JAYA
Alamat : Desa Padaan RT 002 RW 001 Kecamatan Japah, Kabupaten Blora

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : LILIK SETYAWAN, S.P., M.M.

Jabatan Dinas : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pertanian dan Ketahnan Pangan
Kabupaten Blora
Alamat : Gedung Konco Tani Jl. Raya Blora Cepu km 5 Blora

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA selaku selaku penyedia barang/jasa telah menyerahkan Pekerjaan Pengadaan
Printer dan Scanner, sesuai Surat Perjanjian Kontrak (SPK) Nomor: 050/1437.1/2020 Tanggal 07
September 2020, pada Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan Kabupaten Blora Tahun Anggaran
2020 dengan rincian barang sebagaimana terlampir untuk selanjutnya diserahkan kepada PIHAK
KEDUA dengan kondisi lengkap dan baik, yang sebelumnya telah diperiksa oleh Penerima Hasil
Pekerjaan (PPHP) dengan Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 001/BA-
PPHP/PS/IX/2020 Tanggal 15 September 2020 senilai 100% atau sebesar Rp 9.999.000,- (Sembilan
juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah).

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

28 Desember 2010
Yang Menyerahkan Barang: Pejabat Pembuat Komitmen
pada
Penyedia Barang/Jasa Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan
CV. TRI JAYA Kabupaten Blora

JOKO AHMAD SISWANTO, S.E. LILIK SETYAWAN, S.P., M.M.

Direktur NIP. 19800527 200501 1 007
 LAMPIRA : BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
N
NOMOR : 001/BA-PPHP/PS/IX/2020
TANGGA : 15 September 2020
L

No Jenis Barang Kontrak Jual Beli/Surat Banyaknya Satuan Harga Jumlah Keterangan
Yang Pesanan/Surat Perintah Kerja Barang Satuan Harga
Diperiksa Tanggal Nomor (Rp) (Rp)

I Pengadaan Printer dan Scanner

Printer Epson 07 050/1437.1/2020 1.453.000 1.818.000 Lengkap
1. 1 unit
L1110 September dan baik
Scanner 2020 486.000
2. 1 unit 7.272.000
Plustek PS286
JUMLAH 9.090.000
PPN 10% 909.000
Jumlah Total 9.999.000
Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah

Yang Menyerahkan Barang: Penerima Hasil Pekerjaan

Penyedia Barang/Jasa Pengadaan Printer dan Scanner
CV. TRI JAYA

WIDO AJI PARATAMA

JOKO AHMAD SISWANTO, S.E.
Direktur NIP. 19821120 201406 1 005
 LAMPIRA : BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN
N
NOMOR : 003/BA-PPK/ PS/IX/2020
TANGGA : 15 September 2020
L

No Jenis Barang Kontrak Jual Beli/Surat Banyaknya Satua Harga Jumlah Keterangan
Yang Pesanan/Surat Perintah Kerja Barang n Satuan Harga
Diperiksa Tanggal Nomor (Rp) (Rp)

I Pengadaan Printer dan Scanner

Printer Epson 07 050/1437.1/2020 1.453.00 1.818.000 Lengkap
1. 1 unit
L1110 September 0 dan baik
Scanner 2020 486.000
2. 1 unit 7.272.000
Plustek PS286
JUMLAH 9.090.000
PPN 10% 909.000
Jumlah Total 9.999.000
Terbilang : Sembilan juta sembilan ratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen

CV. TRI JAYA pada
Dinas Pertanian dan Ketahanan Pangan
Kabupaten Blora

JOKO AHMAD SISWANTO, S.E. LILIK SETYAWAN, S.P., M.M.

Direktur NIP. 19800527 200501 1 007