Blora, 19 April 2021

Nomor : 010/CV. TJ/IV/2021

Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth. :

Pejabat Pembuat Komitmen

Pekerjaan Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio dan Komunikasi

di
BLORA

Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa berdasarkan Surat Pesanan Nomor: 001/SP-
Suku Cadang/IV/2021, tanggal 5 April 2021 yang menyatakan bahwa kami dipercaya untuk
melaksanakan pekerjaan Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio dan Komunikasi pada
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021, sebesar
Rp. 6.996.000,- (Enam juta sembilan ratus sembilan puluh enam ribu rupiah).

Dengan ini kami mohon pembayaran 100% dari dana DAU sebesar Rp. 6.996.000,-
(Enam juta sembilan ratus sembilan puluh enam ribu rupiah).
Demikian permohonan ini kami buat dan atas terkabulnya permohonan ini kami
mengucapkan terima kasih.

Hormat Kami

CV. TRI JAYA

JOKO AHMAD SISWANTO

Direktur
 Blora, 19 April 2021

Nomor : 011/CV.TJ/VI/2021
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pemotongan Pajak

KepadaYth. :

Bapak Pimpinan PT. Bank Jateng

Cabang Blora
di
BLORA

Dengan ini kami mohon untuk dapatnya pencairan 100 % kami dari Dana Alokasi Umum (DAU)
atas pekerjaan Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio dan Komunikasi pada Dinas Pekerjaan
Umum dan Penataan Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021, sebesar Rp. 6.996.000,- (Enam
juta sembilan ratus sembilan puluh enam ribu rupiah) , yang dipercayakan kepada kami CV. TRI
JAYA, yang berkedudukan di Padaan RT 02 RW 01 Japah, dipotong pajaknya dengan rincian sebagai
berikut :

Pajak Pertambahan Nilai Rp. 636.300,00

PPh 22 Rp. 95.400,00
Jumlah Rp. 731.400,00
Terbilang : Tujuh ratus tiga puluh satu ribu empat ratus rupiah

Melalui debit rekening kami di Bank Jateng Cabang Blora dengan Nomor Rekening : 2-016-05082-5

Demikian surat permohonan kami atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Hormat Kami

CV. TRI JAYA

JOKO AHMAD SISWANTO

Direktur
 Blora, 19 April 2021

Nomor : 012/CV.TJ/VIII/2021
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Kesanggupan Membayar Pajak

KepadaYth. :

Badan Pendapatan Pengelolaan Keuangan

dan Aset Daerah (BPPKAD)
Kabupaten Blora
di
BLORA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOKO AHMAD SISWANTO
Jabatan : Direktur CV. CV.TRI JAYA
ALAMAT : Padaan RT 02 RW 01 Japah

Dengan ini menyatakan kesanggupan membayar pajak dari Dana Alokasi Umum (DAU) atas pekerjaan
Belanja Suku Cadang-Suku Cadang Alat Studio dan Komunikasi Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2021, sebesar Rp. 731.400,- (Tujuh ratus tiga puluh satu ribu
empat ratus rupiah), dengan rincian sebagai berikut :

Pajak Pertambahan Nilai Rp. 636.300,00

PPh 22 Rp. 95.400,00
Jumlah Rp. 731.400,00
Terbilang : Tujuh ratus tiga puluh satu ribu empat ratus rupiah

Melalui debit rekening kami di Bank Jateng Cabang Blora dengan Nomor Rekening : 2-016-05082-5

Demikian surat permohonan kami, atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Hormat Kami

CV. TRI JAYA

JOKO AHMAD SISWANTO

Direktur
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JOKO AHMAD SISWANTO
Jabatan : Direktur CV. TRI JAYA
ALAMAT : Padaan RT 02 RW 01 Japah

Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. Bank Jateng Cabang Blora untuk memindahbukukan
(mendebet ) rekening CV. TRI JAYA sesuai dengan Surat Perjanjian. Dengan ini kami mohon dapat
dilakukan pemotongan pajak dari Dana Alokasi Umum (DAU) TA. 2021 dengan rincian sebagai berikut:

Pajak Pertambahan Nilai Rp. 636.300,00

PPh 22 Rp. 95.400,00
Jumlah Rp. 731.400,00
Terbilang : Tujuh ratus tiga puluh satu ribu empat ratus rupiah

Melalui debit rekening kami di Bank Jateng Cabang Blora dengan Nomor Rekening : 2-016-05082-5

Demikian surat permohonan kami atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.

Blora,3 Agustus 2021

Hormat Kami

CV. TRI JAYA

JOKO AHMAD SISWANTO

Direktur
 Blora, 19 April 2021

Nomor : 013/CV.TJ/IV/2021
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan

Kepada Yth. :

Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang

Kabupaten Blora
di
BLORA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan terbitnya Surat Pesanan pekerjaan Belanja Suku Cadang-Suku Cadang
Alat Studio dan Komunikasi Tahun Anggaran 2021 Nomor : 001/SP-Suku Cadang/IV/2021
Tanggal 5 April 2021, dengan nilai kontrak sebesar Rp. 6.996.000,- (Enam juta sembilan ratus
sembilan puluh enam ribu rupiah), kami CV. TRI JAYA selaku pelaksana kegiatan menyatakan
bahwa pekerjaan tersebut saat ini telah mencapai bobot 100 %, sehingga perkenankan kami untuk
mengajukan permohonan pemeriksaan pekerjaan.

Demikian surat permohonan kami, dan atas kerjasamanya yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Hormat Kami

CV. TRI JAYA

JOKO AHMAD SISWANTO

Direktur