No. .............

Telah terima dari : BENDAHARA PENGELUARAN RSUD Dr. R. SOEPRAPTO CEPU

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

NIP. 197910222005011009

Uang sejumlah : Err:511

Untuk pembayaran : Pembayaran Tagihan Pencairan 100%

SUTEJO HARYANTO, S.Kep, Ns.

Perencanaan Rumah Dinas Rumah Sakit

Blora, 2019
CV. GRAHACIPTA PERKASA

Rp.
59,840,000.00
TEGUH PRIYANTO, ST,MT.
Direktur
 No .........
Terima Dari : Bendahara Pengeluaran
Dinas Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kab.Blora
Dinas Pengendalian Penduduk dan

NUNUK NURUL HIDAYAH, SE, M.Si

NIP. 19651227 198602 2 004

Uang Sejumlah
Pejabat Pembuat Komitmen

Tiga Puluh Dua Juta Tiga Ratus Dua Belas Ribu Rupiah
Keluarga Berencana

Guna Membayar : Pencairan 100% Kegiatan DAK Bidang Keluarga Berencana

Pencairan 100% Kegiatan DAK Bidang Keluarga Berencana
Nomor Dan Tanggal Kontrak 027/SPK/01/28/II/2018 tanggal 28 Februari 2018
Blora, 2018
Yang menerima Pembayaran
Rp 32.312.000 CV. GRAHACIPTA PERKASA

TEGUH PRIYANTO, ST., MT

Direktur
 Lembar ke-1 : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
sebagai bukti Pajak Masukan
FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama : CV. DWI KARYA
Al a m a t : Jl. Randublatung No 138 Klopoduwur Blora
NPWP : 0 1 . 2 0 2 . 3 0 0 . 8 - 5 1 4 . 0 0 0
NO. PENGUKUHAN PKP :

PEMBELI BKP / PENERIMA JKP :

Nama : BENDAHARA PENGELUARAN SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA
Al a m a t : JL. A.YANI NO.36 BLORA
NPWP :

No. Harga Jual / Penggantian /

Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Uang Muka / Termijn
(Rp)

1 Pembayaran Pencairan 100 % 176,435,000.00

Kegiatan Rehab Ruang Rapat Paripurna (Sekat dan Kuncup)
Pekerjaan Rehab Gedung Kantor
PADA SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA

Jumlah Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn *) 176,435,000.00

Dikurangi potongan harga ### -
Dikurang uang muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak = 100/110 X Rp. 176,435,000.00 160,395,455.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 16,039,545.00

TARIF DPP PPn BM Blora 2016

……..% Rp. ……………………Rp. …………………… CV. DWI KARYA
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
TOTAL Rp. …………………… SUKIBAN
Direktur
*) Coret yang tidak perlu

Lembar ke-2 : Untuk PKP yang menerbitkan Faktur Pajak

Standar sebagai bukti Pajak Keluaran
FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama : CV. DWI KARYA
Al a m a t : Jl. Randublatung No 138 Klopoduwur Blora
NPWP : 0 1 . 2 0 2 . 3 0 0 . 8 - 5 1 4 . 0 0 0
NO. PENGUKUHAN PKP :

PEMBELI BKP / PENERIMA JKP :

Nama : BENDAHARA PENGELUARAN SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA
Al a m a t : JL. A.YANI NO.36 BLORA
NPWP :

No. Harga Jual / Penggantian /

Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Uang Muka / Termijn
(Rp)

1 Pembayaran Pencairan 100 % 176,435,000.00

Kegiatan Rehab Ruang Rapat Paripurna (Sekat dan Kuncup)
Pekerjaan Rehab Gedung Kantor
PADA SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA

Jumlah Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn *) 176,435,000.00

Dikurangi potongan harga -
Dikurang uang muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak = 100/110 X Rp. 176,435,000.00 160,395,455.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 16,039,545.00

TARIF DPP PPn BM Blora 2016

……..% Rp. ……………………Rp. …………………… CV. DWI KARYA
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
TOTAL Rp. …………………… SUKIBAN
Direktur
*) Coret yang tidak perlu

Lembar ke-3 : Kantor Pelayanan Pajak

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :

PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama : CV. DWI KARYA
Al a m a t : Jl. Randublatung No 138 Klopoduwur Blora
NPWP : 0 1 . 2 0 2 . 3 0 0 . 8 - 5 1 4 . 0 0 0
NO. PENGUKUHAN PKP :

PEMBELI BKP / PENERIMA JKP :

Nama : BENDAHARA PENGELUARAN SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA
Al a m a t : JL. A.YANI NO.36 BLORA
NPWP :

No. Harga Jual / Penggantian /

Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Uang Muka / Termijn
(Rp)

1 Pembayaran Pencairan 100 % 176,435,000.00

Kegiatan Rehab Ruang Rapat Paripurna (Sekat dan Kuncup)
Pekerjaan Rehab Gedung Kantor
PADA SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA

Jumlah Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn *) 176,435,000.00

Dikurangi potongan harga -
Dikurang uang muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak = 100/110 X Rp. 176,435,000.00 160,395,455.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 16,039,545.00

TARIF DPP PPn BM Blora 2016

……..% Rp. ……………………Rp. …………………… CV. DWI KARYA
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
TOTAL Rp. …………………… SUKIBAN
Direktur
*) Coret yang tidak perlu

Lembar : Untuk Arsip

FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 0

PENGUSAHA KENA PAJAK

Nama : CV. DWI KARYA
Al a m a t : Jl. Randublatung No 138 Klopoduwur Blora
NPWP : 0 1. 2 0 2. 3 0 0. 8- 5 1 4. 0 0 0
NO. PENGUKUHAN PKP : 0

PEMBELI BKP / PENERIMA JKP :

Nama : BENDAHARA PENGELUARAN SEKRETARIAT DPRD KABUPATEN BLORA
Al a m a t : JL. A.YANI NO.36 BLORA
NPWP : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

No. Harga Jual / Penggantian /

Urut Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak Uang Muka / Termijn
(Rp)

1 Pembayaran Pencairan 100 % 176,435,000.00

Kegiatan Rehab Ruang Rapat Paripurna (Sekat dan Kuncup)
Pekerjaan Rehab Gedung Kantor

Jumlah Harga Jual / Penggantian / Uang Muka / Termijn *) 176,435,000.00

Dikurangi potongan harga -
Dikurang uang muka yang telah diterima -
Dasar Pengenaan Pajak = 100/110 X Rp. 176,435,000.00 160,395,455.00
PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 16,039,545.00

TARIF DPP PPn BM Blora 2016

……..% Rp. ……………………Rp. …………………… CV. DWI KARYA
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
……..% Rp. ……………………Rp. ……………………
TOTAL Rp. …………………… SUKIBAN
Direktur
*) Coret yang tidak perlu