PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

Format G - 14
RSUD. Dr. R. SOEPRAPTO CEPU KETERANGAN

TAHUN ANGGARAN : 2019 NOMOR :

Barang-barang termaksud telah masuk buku
SURAT BUKTI PENGELUARAN persediaan/inventasi pada tanggal :

Dibayarkan kepada : CV. GRAHACIPTA PERKASA

TEGUH PRIYANTO, ST,MT.
Ds. Tambahrejo RT.02 RW.02 Kec. Tunjungan Kab. Blora

Uang sejumlah : Rp. 59,840,000.00 Jumlah kotor Pajak Jumlah bersih

Err:511
59,840,000 PPN
Yang untuk pembayaran : 100% Perencanaan Rumah Dinas Rumah Sakit Rp. 5,440,000
Rp. 52,224,000
Nomor dan Tanggal Kontrak : 21/Kons.renrudin/II/2019 Tanggal 9 Februari 2019 PPh Ps 4 ayat 2
Nilai Kontrak : Rp. 59,840,000.00 Rp. 2,176,000

Untuk Kegiatan / keperluan : Pembangunan Rumah sakit Pengeluaran/pembelian dilakukan berdasar :

Kode Rekening : 5 2 3 26 03
Blora, 2019 Yang menerima barang / memeriksa pekerjaan
Yang berhak menerima tersebut di atas
Pembayaran

Menyetujui :
( TEGUH PRIYANTO, ST,MT.)
Bendahara Pengeluaran
Setuju Dibayar : RSUD Dr. r. Soeprapto Cepu
Pengguna Anggaran Menyetujui :
RSUD Dr. R. Soeprapto Cepu Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Kabupaten Blora RSUD Dr. Kab. Blora
R. Soeprapto Cepu

Dr. FATHUR ROKHIM

Pembina Tk. I
NIP. 19720101 200212 1 013

FITRI PURWANINGSIH, S.Si,MM

SUDIJARTI, SKM
NIP. 198209062011012010
NIP. 197102251995012001 
PENGECETAN DPRD (FISIK)

Jumlah kotor Pajak Jumlah bersih

59,840,000.00 PPN
Rp. 5,440,000.00
Rp. 52,224,000.00
PPh Ps 4 ayat 2

Rp. 2,176,000.00

PENGADAAN PABX

Jumlah kotor Pajak Jumlah bersih

31,900,000.00 PPN
Rp. 2,900,000.00
Rp. 28,565,000.00
PPh Ps 22

Rp. 435,000.00
Rp 177,500,000
Rp 17,750,000