Lembar ke 1 : Untuk Pembelian KKP/Penerima JKP

FAKTUR PAJAK sebagai Bukti Pajak Masukan

STANDAR
Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak
PENGUSAHA KENA PAJAK
Nama : RAYYAN CELLULER/ SUARNI
Alamat : Kelurahan Ambeua
NPWP :
Tanggal Pengukuhan PKP
Pembelian Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak
Nama : Dinas Kesehatan Kabupaten Wakatobi
Alamat : Jl. La Ode Ali, Pada Raya Makmur, Wangi-wangi
NPWP : 00.116.439.1-816.000

Nama Barang Kena Pajak Harga Satuan Harga Jual/Penggantian/

NO Volume
Jasa Kena Pajak ( Rp ) Uang Muka/ Termin
1 Pulsa 200 3 Kali 200,000 600,000

JUMLAH Rp 600,000
Dikurangi Potongan Harga
Dikurangi Uang Muka yang telah diterima
Dasar Pengenaan Pajak =Jumlah Jual x 100/111
PPN= 11 % X Dasar Pengenaan Pajak
PPh 22 = 1.5 % X Dasar Pengenaan Pajak

Tarif DPP PPnBM Kaledupa, 28 Maret 2023

…..% Rp Rp - Hormat Kami,
…..% Rp Rp -
…..% Rp Rp -
…..% Rp Rp -
JUMLAH Rp - SUARNI
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALEDUPA

Lagiwae, 27 Maret 2023

Nomor : 005 / III /JKN / 2022 Kepada Yth:

Perihal : Nota Pesanan Barang RAYYAN CELLULER
Di-
Tempat

Sehubungan dengan keperluan Operasional dalam Mendukung Manajemen Jaminan Kesehatan Nasional
( JKN ) Puskesmas, maka dengan ini kami pesan barang- barang sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH

1 Pulsa 200 3 Kali

Demikian Pesanan kami, atas pelayanannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kaledupa Pengelola Keuangan JKN

NURFIDA, S.Kep., Ns NIDYA RINI BAKRI, S.Farm., Apt

NIP. 198501032010012023 NIP.198702242020122005
 PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALEDUPA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Pada hari Seasa Tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

NAMA : RAYYAN CELLULER / SUARNI

PEKERJAAN : Wiraswasta
ALAMAT : Kelurahan Ambeua
Selanjutnya di sebut sebagai PIHAK PERTAMA ( I )

NAMA : NIDYA RINI BAKRI, S.Farm., Apt

NIP : 198702242020122005
JABATAN : Bendahara Dana JKN Puskesmas Kaledupa
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA (II)

Berdasarkan Nota pesanan barang No. 006 / III /JKN/2023 Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga, PIHAK PERTAMA ( I ) telah menyerahkan Barang kepada PIHAK KEDUA ( II ) sejumlah barang pesanan dan
PIHAK KEDUA ( II ) telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA ( I ) barang-barang yang tercantum pada Nota
Pesanan Barang tersebut.

NO NAMA BANYAKNYA KETERANGAN

1 Pulsa 200 3 Kali Baik

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK PERTAMA ( I )

NIDYA RINI BAKRI, S.Farm., Apt SUARNI

NIP.198702242020122005

MENGETAHUI/MENYETUJUI:
Kepala Puskesmas Kaledupa

NURFIDA, S.Kep., Ns
NIP. 198501032010012023