Panduan Penyusunan Dokumen 2019

PEDOMAN TATA NASKAH
DAN PENGENDALIAN
DOKUMEN
TAHUN 2019
UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pengaturan sistem pendokumentasian dokumen merupakan
salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan
keberhasilan akreditasi. Pengaturan sistem dokumentasi
merupakan satu proses implementasi akreditasi yang dianggap
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, dokumen
pelaksanaan dan penererapan kebijakan, program dan
kegiatan, serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi.
Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dlaam suatu
organisasi diharapkan fungsi setiap personil maupun bagian
dari organisasi dapat berjalan sesuai perencanaan Bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal.
Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi secara garis besar

dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan dokumen
eksternal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun
dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
kebijakan, pedoman, standar operasional prosedur (SOP) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan
dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku.
Berdasarkan hal tersebut maka perlu disusun Panduan

Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Ibrahim Adjie.
1|Halaman
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Panduan ini dimaksudkan agar Puskesmas Ibrahim Adjie
memiliki acuan dalam melakukan standarisasi tata naskah
seluruh dokumen.
2. Tujuan
Tersedianya pedoman penyusunan dokumen dalam
menyusun dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi.
C. SASARAN
Sasaran panduan ini adalah kepala, penanggung jawab dan
pelaksana upaya kesehatan di Puskesmas Ibrahim Adjie.
D. DASAR HUKUM
1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 nomor 116;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan, Lembaran Negara Republic Indonesia
Tahun 2009 Nomor 114;
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 nomor 112;
4. Undang-undang Republik Indonesia Tahun 2009 tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Undang-undang Republik Indonesia Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
2|Halaman
7. Peraturan Menteri Pan dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional
Prosedur Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP;
11. Peraturan Wali Kota nomor 010 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di lingkungan Pemerintah Kota Bandung.
3|Halaman
BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS
A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

1. Dokumen Internal
Sistem manajemen mutu, sistem penyelenggaraan upaya
kesehatan perorangan, dan sistem pelayanan upaya
kesehatan masyarakat perlu dibakukan berdasakan regulasi
internal yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. Regulasi
internal tersebut disusun dan ditetapkan dalam bentuk
dokumen yang harus disediakan oleh Puskesmas untuk
memenuhi standar.
2. Dokumen Eksternal
Regulasi eksternal yang berupa peraturan perundangan dan
pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan
administrasi manajemen dan upaya kesehatan perorangan
serta upaya kesehatan masyarakat.
B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

1. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas
Ibrahim Adjie.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekertariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen
terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi).
Dokumen ini harus ada tanda “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
4|Halaman
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal
atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai
acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan
dokumen ini adalah penanggung jawab manajemen mutu
dan tercatat pada daftar distribusi dokumen tidak
terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak
dapat lagi digunakan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus diberi tanda
“KADALUARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.
C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Dokumen-dokumen yang perlu disediakan di Puskesmas
adalah sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
a. Kebijakan Kepala Puskesmas,
b. Rencana Strategis Puskesmas,
c. Pedoman/Manual Mutu,
d. Pedoman/Panduan Teknis terkait dengan manajemen,
e. Standar Operasional Prosedur (SOP),
f. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP):
1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
2) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
g. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
a. Kebijakan Kepala Puskesmas
5|Halaman
b. Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial maupun
pengembangan)
c. Standar Operasional Prosedur (SOP)
d. Rencana Tahunan masing-masing UKM
e. Kerangka Acuan Program/Kegiatan pada tiap-tiap UKM
3. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)
a. Kebijakan tentang Pelayanan Klinis
b. Pedoman Pelayanan Klinis
c. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
d. Kerangka acuan terkait dengan program/kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, petugas

Puskesmas perlu menyiapkan rekam implementasi (bukti
tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen
pendukung lain, speerti foto kopi Ijazah, sertifikat pelatihan,
sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
D. KETENTUAN UMUM
1. Penggunaan Kertas
a. Kertas yang digunakan untuk tata naskah adalah HVS 80
gram atau disesuaikan dengan kebutuhan, antara lain
untuk kegiatan surat-menyurat, penggandaan dan
dokumen laporan.
b. Penggunaan kertas HVS di atas adalah 80 gram atau jenis
lain dengan keasaman tertentu, hanya terbatas untuk
jenis naskah dinas yang mempuyai nilai kegunaan dalam
waktu lama.
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat menyurat
adalah Folio /F4 (215 mm x 330 mm)
6|Halaman
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, piper dan
laporan adalah A4 (210 mm x 297 mm)
e. Kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 setengah
kuarto (165 mm x 215 mm)
2. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi
Perkantoran
a. Bookman Old Style atau disesuaikan kebutuhan ukuran
12.
b. Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
c. Warna tinta hitam.
3. Warna dan kualitas Kertas
Warna dan kualitas kertas yang dimaksud berwarna putih
dengan kualitas baik.
4. Penggunaan Tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna
hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk paraf dan penandatanganan
naskah dinas berwarna biru.
c. Tinta yang digunakan untuk keperluan keamanan naskah
dinas berwarna merah.
5. Kop Naskah Dinas UPT
a. Menggunkan lambang daerah berwarna hitam dengan
ditempatkan di bagian kiri atas. dan sebutan
PEMERINTAH KOTA BANDUNG ukuran 12, DINAS
KESEHATAN ukuran 12, UPT PUSKESMAS IBRAHIM
ADJIE dengan ukuran 14 dan dicetak tebal, alamat, kode
pos, nomor telepon, dan email di tulis dengan ukuran 12.
b. Menggunakan garis batas di bagian tengah bawah 2 garis
tebal dan tipis.
7|Halaman
6. Stempel
a. Stempel UPT Puskesmas Ibrahim Adjie adalah:
1) Ukuran garis tengah lingkaran luar untuk stempel
instansi adalah 4 cm
2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah untuk stempel
jabatan dan stempel instansi adalah 3,8 cm
3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam untuk stempel
instansi adalah 2,7 cm
4) Jarak antara 2 garis terdapat pada lingkaran dalam
untuk stempel instansi adalah 1 cm
5) Stempel menggunakan tinta warna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan kepala
puskesmas
b. Ukuran stempel legalisasi adalah ukuran panjang 8 cm
dan ukuran lebar 4 cm.
8|Halaman
BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN PUSKESMAS
A. TATA NASKAH DOKUMEN

1. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Surat Keputusan yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie yang merupakan garis
besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan
kebijakan tersebut, disusun pedoman/panduan dan
standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan
kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan
Puskesmas Ibrahim Adjie.
Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

pada peraturan perundangan, baik Undang-Undang,
Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Menteri, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah dan
pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ibrahim

Adjie dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format peraturan/Surat Keputusan Puskesmas Ibrahim

Adjie adalah sebagai berikut:
a.Pembukaan ditulis dengan huruf Kapital
1) Kebijakan : Peraturan / Keputusan Kepala Puskesmas
2) Nomor : (XXX)/SK/Upaya/UPT-IBRA/MM/YYYY
9|Halaman
XXX = Nomor Urut Surat Keputusan/Kebijakan
Upaya = Sesuai dengan Upaya yang mengusulkan SK
tersebut yaitu ADM untuk Administrasi
Manajemen, UKM untuk Upaya Kesehatan
Masyarakat dan UKP untuk Upaya
Kesehatan Perorangan
MM = Bulan Terbit dengan huruf romawi
YYYY = Tahun Terbit
3) Judul ditulis judul peraturan/keputusan tentang ….
4) Dengan rahmat Tuhan Yang Maha Esa
5) Kepala Puskesmas ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin di akhiri dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian tugas singkat tentang pokok-pokok
pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan
pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan
diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil, dan diakhiri dengan tanca
baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat
peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum
adalah peraturan yang ditingkatannya sederajat atau
lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” ditulis sejajar kata menimbang
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hierarki tata perundangan
10 | H a l a m a n
dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1,2 dst di akhiri tanda baca (;)
3) Hierarki Perundangan
a) Undang – Undang
b) Peraturan Pemerintah Pengganti Undang –Undang
(Perpu)
c) Peraturan Pemerintah
d) Peraturan Presiden
e) Keputusan Presiden
f) Peraturan Menteri
g) Keputusan Menteri
h) Peraturan Daerah
i) Peraturan Wali Kota
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah
seluruhnya dengan huruf kapital;
2) Diktum Menetapkan di cantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca (;)
3) Nama keputusan disesuaikan dengan judul keputusan,
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik (.)
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
2) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya,
11 | H a l a m a n
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
e. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir
substansi peraturan/keputusan yang memuat penanda
tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri atas:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan,
3) tanda tangan pejabat,
4) dan nama lengkap pejabat tanpa gelar yang menanda
tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas, dituliskan nama tanpa gelar.
g. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

peraturan/surat keputusan yaitu:
 Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap
berlaku meskipun terjadi pergantian kepala hingga
adanya kebutuhan revisi atau pembatalan,
 Untuk kebijakan berupa peraturan, pada batang tubuh
tidak ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk bab-bab
dari pasal-pasal.
12 | H a l a m a n
2. PEDOMAN MUTU
Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi
yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang sistem
manajemen mutu. Panduan mutu disusun Puskesmas
Ibrahim Adjie. Format Pedoman Mutu Puskesmas Ibrahim
Adjie ditentukan sebagai berikut:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
B. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
C. Ruang Lingkup
D. Tujuan
E. Landasan Hukum dan Acuan
F. Istilah dan definisi.
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sitem Penyelenggaraan
Pelayanan
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen
A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada sasaran
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal
13 | H a l a m a n
IV. Tinjauan Manajemen
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya
A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Pentepan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak seuai
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
14 | H a l a m a n
3) Pemantan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/penggandaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengkuruan, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
15 | H a l a m a n
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkenlanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. RENCANA STRATEGIS PUSKESMAS

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu menyusun rencana
kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,

misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas bedasarkan pada
analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

bersama seluruh jajaran karyawan yang bertugas di
Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi
analisis pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang
menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga
16 | H a l a m a n
dapat menyusun program kerja lima tahunan yang
dijabatkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
dapat disusun dengan sistematika sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RJPMN, rencana
strategis kementerian kesehatan, Dinas Keehatan
Provinsi/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunuan rencana
1) Pentapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a. Penetapan strategi pelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
17 | H a l a m a n
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Planning Of
Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III Indikator dan standar kerja
Bab IV Analisis Kinerja
A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan
upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja.
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahunan
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program
kerja yang akan dilakukan yang meliputi antara
lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pelatihan, pengusulan penambahan SDM,
seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang
dijabarkan dalam kegiatan-kegiatan, misalnya:
pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat
kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan
seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya
untuk tiap-tiap program kerja dan kegiatan-kegiatan
yang direncanakan secara garis besar.
Bab VI Pemantauan dan Penilaian.
Bab VII Penutup.
18 | H a l a m a n
b. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Strategis
Puskesmas
Adapun tahapan penyusunan rencana strategis
Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja strategis
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari rencana strategi Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang
harus dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim menetapkan indicator kinerja tiap upaya
Puskesmas.
d. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
e. Tim melakukan analisis kinerja.
f. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator
kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
g. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang
akan dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap
indicator kinerja.
h. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima
tahunan untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas.
i. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas.
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima

tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut.
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan
Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan), dan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
19 | H a l a m a n
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun
terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang
akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program
kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan
mutu, program kerja pengembangan SDM, program
kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap
program yang direncanakan, misalnya untuk program
pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang
direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume
dengan harga satuan.
c. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu
Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kinerja lima
tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan
Rencana Pencapaian Kegiatan.
20 | H a l a m a n
4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN.
Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut
yang harus dilakukan untuk mengatasi permasalahan
dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia secara
berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai

proses penyusunan rencana kegiatan Puskesmas pada
tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya

Puskesmas yang dilakukan di Puskesmas baik wajib,
pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang
dibiayai oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun
daerah serta sumber dana lain.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan
Tingkat Puskesmas (PTP) adalah: menyusun usulan
kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan
semua upaya Puskesmas, maupun upaya khusus
spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

memperhatikan berbagai kebijakanyang berlaku, baik
secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan
hasil kajian data dan informasi yang tersedia di
Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan
masukan dari masyarakat melalui kajian maupun
asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
21 | H a l a m a n
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan
pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana
dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penysunan
RUK tersebut dilakukan pada bulan Januari Tahun
berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses
penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan di
Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD
untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan
dukungan politis.
Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan

ke Puskesmas melalui Dinas Kesehatan Kabupaten/
Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana
pelaksanaan kegiatan (RPK). penyusunanRPK
dilaksnakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.

a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang
terlibat dalam proses penyusunan RUK agar
memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan.
Kepala Puskesmas membentuk tim penyusun PTP
yang anggotanya terdiri dari staf puskesmas.
22 | H a l a m a n
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi
mengenai keadaan dan permasalahan yang dihadapi
Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas. Data- data tersebut mencakup data
umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk
mempertahankan kegiatan yang sudah dicapai pada
periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan
baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan
diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat.
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat
dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan
lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat
akan pelayanan kesehatan, melalui analisis
kesehatan masyarakat (community health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan
diagram sebab akibat, pohon masalah, curah
pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya
wajib, pengembangan dan upaya khusus setempat
yang meliputi:
23 | H a l a m a n
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan
masyarakat, dan upaya kesehatan perorangan tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan secara
bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan
langkah-langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui
dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas
dengan menggunakan format- format sesuai dengan
Pedomanan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Pelayanan
Kesehatan tahun 2016. Adapun format-format untuk
dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan
dokumen ini.
5. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar
yang memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan.
Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,

sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
24 | H a l a m a n
Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi

pedoman/panduan maka Puskesmenyusun/membuat
sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

pedoman atau panduan yaitu:
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan
peraturan atau keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
b. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas.
c. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi
minimal setiap 2-3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan
Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan
tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
e. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim
digunakan sebagai berikut :
1) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
25 | H a l a m a n
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
26 | H a l a m a n
3) Format Panduan Pelayanan
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

sesuai dengan materi/isi panduan Pedoman/panduan yang
harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang
harus ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai
regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus

mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh
tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas.
6. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang
akan dilakukan oeh Puskesmas. Program/kegiatn yang
dibuat kerangka acuan adalah sesuai Standar akreditasi,
antara lain: Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien,
Program Pencegahan Bencana, Program Pencegahan
Kebakaran, kegiatan pelatihan triase dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan

kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan dalam mencapai
tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan
program/kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan
tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara
27 | H a l a m a n
melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai, dengan
penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan yang diterapkan di Puskesmas Ibrahim

Adjie adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/
kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya
dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan
program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/
kegiatan.
28 | H a l a m a n
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-
hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil
spesifik yang diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang
jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk
penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat
dipergunakan untuk memastikan apa dan kapan
pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan
kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan
sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran
tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus
dijadikan standar keberhasilan, maka sasaran harus
menantang, namun tidak boleh mengandung target
yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus
menspesifikkan hasil yang ingin dicapai. Misalnya :
mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
rawat inap sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam
waktu yang relatif pendek, mulai dari beberapa
minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang
dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
29 | H a l a m a n
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk
tiap-tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal
yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu),
sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
penggeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana
membuat laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut
dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan
tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiata
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis
dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan
pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi
kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program
dan kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa
saja laporan tersebut harus diserahkan.
30 | H a l a m a n
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang di tulis
didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi
dan kapan evaluasi harus dilakukan.
7. Standar Operasional Prosedur

a. Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur,
diantaranya:
1) Standard Operating Procedures (SOP) adalah
serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan
mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan,
dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035
tahun 2012).
2) Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi
yang dibuat secara rinci, spesifik dan bersifat
instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai
acuan dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik
agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).
3) Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama
dengan penyusunan prosedur, namun ada perbedaan,
instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan
satu bagian/unit/ profesi, sedangkan prosedur adalah
suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan
instruksi kerja adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang
dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat
ditelusur hasilnya.
4) Istilah Standar Prosedur Operasinal (SPO) digunakan
di UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang
31 | H a l a m a n
Kesehatan dan UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
5) Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan
yaitu:
a) Prosedur yang telah dieteapkan disingkat Protap,
b) Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja,
disingkat PK)
c) Prosedur untuk melakukan tindakan
d) Petunjuk penatalaksanaan
e) Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak
f) Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat
juknis,
g) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis:
protocol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beranekaragamnya istilah tentang prosedur
dan untuk menghindari salah tafsir serta dalam
rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman
penyusunan dokumen ini digunakan istilah “Standar
Operasional Prosedur” sebagaimana tercantum
dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)“ bersifat institusi
maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap
lebih tepat karena prosedur yang dimaksud dalam
pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun
perorangan sebagai profesi, sementara istilah “
Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang
dipergunakan dalam undang-undang Praktik
Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan
lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
32 | H a l a m a n
b. Tujuan Penyusunan SOP adalah agar berbagai proses
kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku.
c. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
d. Format SOP.
Format baku SOP Puskesmas Ibrahim Adjie mengacu
pada Pemenpan Nomor 35 Tahun 2012. Format
merupakan format minimal, oleh karena itu format ini
dapat diberikan tambahan materi/kolom misalnya hal-
hal yang yang perlu diperhatikan, dokumen terkait, dan
rekaman historis perubahan. Untuk SOP tindakan adar
memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-
lain, namun tidak boleh mengurangi item yang ada di
SOP.
33 | H a l a m a n
Format SOP Puskesmas Ibrahim Adjie sebagai berikut :
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPT Puskesmas Kepala Puskesmas
-TTD-
Ibrahim Adjie NIP………………
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/
Langkah-
langkah
6. Diagram Alir bisa ditambahkan apabila diperlukan
7. Hal-hal yang bisa ditambahkan apabila diperlukan
harus
diperhatikan
8. Unit Terkait
9. Dokumen bisa ditambahkan apabila diperlukan
Terkait
10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan
bisa ditambahkan apabila diperlukan
(diisi terpisah dari halaman SOP)
34 | H a l a m a n
CARA PENGISIAN FORMAT SOP
a. Bagian heading SOP

1) Judul SOP diisi dengan Judul SOP yang dibuat.
2) Kepala Puskesmas diisi sesuai surat edaran Dinas
Kesehatan Kota Bandung mengenai Pelimpahan
kewenangan Penandatanganan Naskah dan atau dokumen
kedinasan Puskesmas.
3) Nomor Dokumen, diisi dengan nomor sesuai dengan
ketentuan penomoran yang berlaku di puskesmas yang
bersangkutan. Pemberian nomor dokumen sebaiknya
dilakukan secara terpusat oleh Petugas Pengendali
Dokumen. Berikut ini adalah panduan penomoran SOP
Puskesmas Ibrahim Adjie:
[XXX]/SOP/UPAYA/YYYY
 XXX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur

 UPAYA = Sesuai dengan Pokja yang mengusulkan SK
tersebut yaitu ADMEN untuk Administrasi
Manajemen, UKM untuk Upaya Kesehatan
Masyarakat dan UKP untuk Upaya Kesehatan
Perorangan.
 YYYY = Tahun Terbit SOP
4) Nomor Revisi, diisi dengan status revisi. Untuk dokumen
baru diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 01, dan seterusnya.
5) Tanggal Terbit, diisi dengan tanggal diterbitkannya atau
diberlakukannya SOP tersebut.
6) Halaman, diisi dengan nomor halaman yang mencantumkan
juga total halaman yang dimiliki SOP tersebut. Misalnya
SOP memiliki 3 halaman, maka pada halaman pertama
ditulis halaman 1/3.
35 | H a l a m a n
7) Ditetapkan oleh Kepala Puskesmas, diisi dengan
tandatangan beserta nama jelas Kepala Puskesmas.
b. Bagian Isi SOP

1) PENGERTIAN, berisi definisi dari judul SOP dan/atau
definisi dari istilah yang mungkin sulit dipahami atau dapat
menimbulkan salah pengertian.
2) TUJUAN, berisi tujuan dibuatnya prosedur tersebut yang
didahului dengan kata kunci: “Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ………..……..”.
3) KEBIJAKAN, berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang
menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.
4) REFERENSI, berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP tersebut. Dapat berbentuk buku pedoman,
petunjuk teknis, peraturan perundang-undangan, atau
lainnya sebagai bahan pustaka.
5) PROSEDUR/LANGKAH-LANGKAH, berisi langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6) UNIT TERKAIT, berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antara lain: bagan alir, dokumen terkait.
7) DIAGRAM ALIR,
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi
dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.
1. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,
hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:
36 | H a l a m a n
2. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-
kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan
 Akhir Kegiatan
Ya
?
 Simbol Keputusan
Tidak
 Penghubung
 Dokumen
 Arsip
c. Syarat Penyusunan SOP

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka
yang melakukan pekerjaan tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie hanya
menganggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangat penting, karena diperoleh dengan dengan adanya
keterlibatan personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan urutan atau rangkaian dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja mencatat proses
kegiatan dan membuat alurnya kemudaian tim mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa dimana kapan dan mengapa.
37 | H a l a m a n
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek-
Predikat-Objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/intruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, da mudah dilaksanakan. Untuk
SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk
SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselematan pasien.
d. Evaluasi SOP.
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan meniai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan
suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan,
dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen
mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP,
bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Komponen daftar tilik adalah sebagai berikut:
(i) Kop Daftar Tilik
38 | H a l a m a n
(ii) Kotak heading hanya dibuat pada halaman pertama,
berisi judul, nomor dokumen, nomor revisi, tanggal
terbit dan halaman
(iii) Identitas sasaran adalah nama petugas yang
melaksanakan dan menerapkan SPO, terdiri dari
nama petugas, jabatan dan tanggal kegiatan
pemantauan/evaluasi.
(iv) Penelusuran dilakukan dengan melakukan
observasi petugas sesuai dengan pertanyaan yang
telah disusun dan menuangkan hasil pengamatan
dalam kolom ya atau tidak.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP
dalam langkah- langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut:
∑𝑌𝑎
𝑪𝒐𝒎𝒑𝒍𝒊𝒂𝒏𝒄𝒆 𝑹𝒂𝒕𝒆 (𝑪𝑹) = 𝑥 100%
∑𝑌𝑎 + 𝑡𝑖𝑑𝑎𝑘
 Patuh apabila nilai CR > 80%

 Kurang patuh apabila nilai CR 20%-79 %
 Tidak patuh apabila nilai CR < 20%.
g) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).

h) Pengisian RTL dilakukan oleh pemantau/petugas
evaluasi dalam bentuk rencana kegiatan.
i) Penandatangan
j) Yang melakukan penandatangan adalah petugas yang
melakukan pemantauan dan petugas yang dipantau
39 | H a l a m a n
k) Contoh Format penulisan adalah sebagai berikut:
PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

No Dokumen
DAFTAR No Revisi
TILIK Tanggal Terbit
Halaman 1/2
Nama petugas :
Jabatan :
Tanggal pelaksanaan :
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala

Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan
1
manajemen?...
Apakah wakil manajemen mutu mengundang
2 peserta pertemuan?..
Apakah kepala Puskesmas memberikan
3 sambutan dan arahan pada pertemuan tinjauan
manajemen?..
Apakah wakil manajemen mutu memimpin
4 pertemuan tinjauan manajemen?
Apakah wakil manajemen mutu memberikan
5 kesimpulan pertemuan tinjauan manajemen?
Rencana Tindak Lanjut:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Petugas Pelaksana
Penilai/Observer
Program/Kegiatan
Nama Jelas Nama Jelas

NIP NIP
40 | H a l a m a n
2) Evaluasi isi SOP.
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi :SOP masih tetap bisa dipergunakan,
atau SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi.
Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang
ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
4) Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
B. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen
mutu yang disusun meliputi:
Dokumen Level 1 : Kebijakan
Dokumen Level 2 : Pedoman/manual
Dokumen Level 3 : Standar Operasional Prosedur
Dokumen Level 4 : Rekaman-rekaman sebagai catatan
Prosedur pengendalian dokumen harus ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas Ibrahim Adjie yang dijadikan acuan oleh seluruh
unit di Puskesmas Ibrahim Adjie. Tujuan pengendalian
dokumen adalah terkendalinya kerahasian dokumen, seluruh
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
41 | H a l a m a n
1. Identifikasi Penyusunan/Perubahan dokumen
Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self assessment
dalam pendampingan akreditasi. Hasil self assessment
digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi dokumen
sesuai sesuai standar akreditasi yang sudah ada di
Puskesmas Ibrahim Adjie. Bila dokumen sudah ada, dapat
diidentifikasi dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
2. Penyusunan Dokumen
Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab adman, dan
Penannggung Jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta
penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh
tim mutu/tim akreditasi dengan mekanisme sebagai berikut:
a) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja
disampaikan ke tim akreditasi;
b) Fungsi tim akreditasi dalam penyusunan dokumen adalah:
1) Memberi tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki
dokumen yang telah disusun oleh pelaksana atau unit
kerja baik segi bahasa maupun penulisan
2) Mengkoordinir proses pembuatan dokuem sehingga tidak
terjadi duplikasi dokumen antar unit
3) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan
ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie
3. Pengesahan Dokumen
Dokumen disahkan oleh Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie
4. Sosialisasi Dokumen
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi dokumen tersebut, khusus bagi
SOP, bila rumit maka melaksanakan SOP tersebut perlu
dilakukan pelatihan.
42 | H a l a m a n
5. Pencatatan Dokumen, Distribusi dan Penarikan Dokumen
Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie menunjuk salah anggota tim
mutu akreditasi sebagai petugas pengendali dokumen yang
ditetapkan dalam SK Pengedali Dokumen Puskesmas Ibrahim
Adjie.
Petugas Pengendali Dokumen bertanggung jawab atas:
a. Penomoran Dokumen
1) Surat Keputusan / Kebijakan: [XXX]/SK/UPAYA/UPT-
IBRA/[MM]/[YYYY]
XXX = Nomor Urut Surat Keputusan / Kebijakan
UPAYA = Sesuai dengan Upaya yang mengusulkan

SK tersebut yaitu Adm untuk Administrasi
Manajemen, UKM untuk Upaya Kesehatan.
MM = Bulan Terbit dengan huruf romawi
YYYY = Tahun Terbit
2) Kerangka Acuan Kegiatan : [XXX]/KAK/UPT-IBRA/YYYY

XXX = Nomor Urut Kerangka Acuan Kegiatan
YYYY = Tahun Terbit
3) Kerangka Acuan Program: [XXX]/KAP/ UPT-IBRA/YYYY

XXX = Nomor Urut Kerangka Acuan Program
YYYY = Tahun Terbit
4) Standar Operasional Prosedur :

[XXX]/SOP/POKJA/YYYY
43 | H a l a m a n
YYYY = Tahun Terbit
5) Rekaman khusus untuk form : [XXX]/FORM/ UPT-IBRA

XXX = Nomor Urut Rekaman
6) Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan

yang dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan :
[XXX]/DE/ UPAYA/UPT-IBRA

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal

c. Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk
menggandakan
d. Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel
TERKENDALI
Tata cara pendistribusian dokumen:
1) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan
dokumen kepada unit upaya atau pelaksana yang
memerlukan dokumen tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan.
2) Distribusi harus memakai ekspedisi dan formulir tanda
terima
3) Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja
44 | H a l a m a n
4) Bagi data yang berupa e-file maka distribusi dokumen
bisa melalui jejaring area local, dan diatur kewenangan
otoritasi di setiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka
dokumen
e. Menarik dokumen lama apabila dokumen lama sudah
terdapat perubahan dan diganti oleh dokumen pengganti
serta mengisi format usulan penambahan/penarikan
dokumen
f. Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku
dengan membubuhkan stempel “KADALUARSA” dan
kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2 tahun
dengan pertimbangan kurangnya tempat penyimpanan
dokumen.
g. Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan
6. Tata cara Penyimpanan Dokumen.
a. Dokumen asli (dokumen master yang sudah dinomori dan
ditanda tangani) agar disimpan di sekertariat Tim Mutu.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
b. Dokumen terkendali disimpan di masing-masing unit kerja,
dimana dokumen tersebut digunakan. Apabila dokumen
tersebut tidak digunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan dokumen yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekertariat tim mutu sehingga di unit kerja
hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekertariat
tim mutu dapat memusnahkan foto kopi dokumen yang
tidak berlaku tersebut, namun dokumen asli tetap
disimpan, dengan lama penyimpanan 2 tahun.
45 | H a l a m a n
c. Dokumen di unit upaya Puskesmas harus diletakkan di
tempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah
dibaca oleh pelaksana.
7. Penataan Dokumen
Untuk memudahkan di dalam pencarian dokumen akreditasi
Puskesmas dikelompokan masing-masing bab/ kelompok
pelayanan/ UKM dengan diurutkan setiap urutan kriteria dan
elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.
Dokumen asli seperti sk dan sop dimasukkan kedalam

dokumen pocket dan digabungkan di dalam ordner ditata
sesuai dengan level dokumen masing-masing kelompok kerja
dan diurutkan sesuai dengan nomor daftar induk dokumen.
Dokumen asli yang ukurannya tebal dan tidak

memungkinkan masuk di dalam dokumen pocket cukup
diurutkan sesuai nomor daftar induk dokumen dan
dikelompokkan sesuai level dokumen masing-masing
kelompok kerja.
Dokumen yang digunakan untuk memenuhi elemen penilaian

instrument akreditasi harus sudah di foto kopi dan di cap
terkendali dimasukkan ke dalam dokumen pocket kemudian
dimaskukkan kedalam map arsip yang sudah diberi tanda
pengenal elemen penilaian. Setelah itu map arsip tersebut
disusun dalam file box yang sudah diberi tanda elemen
penilaian dan bab. Satu file box maksimal berisi 10 map
arsip. Setiap kelompok kerja dibedakan berdasarkan warna
file box.
Dokumen yang sudah di susun kemudian disimpan di dalam

lemari dokumen kesekertariatan akreditasi Puskesmas
Ibrahim Adjie.
46 | H a l a m a n
8. Revisi atau perubahan dokumen
a. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat
pengesahan sesuai pejabat yang berwenang
b. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami
perubahan
c. Isi revisi atau perubahan harus tercatat dalam formulir
perubahan
d. Tanggal terbit diubah menjadi tanggal terbit dokumen
terkini.
C. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti
objektif dari kegiatan yang dilakukan atau hasil yang dicapai
dalam kegiatan Puskesmas dalam melaksanakan regulasi
internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekaman implementasi sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan juga harus dikendalikan. Catatan rekaman
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat
teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
3. Prosedur Pengendalian Rekaman di Puskesmas Ibrahim
Adjie
a. Mengidentifikasi rekaman
1) Identifikasi kebutuhan dilakukan pada tahap self
assessment dalam pendampingan akreditasi. Hasil self
assessment digunakan sebagai acuan untuk
mengidentifikasi rekaman sesuai sesuai standar
akreditasi yang sudah ada di Puskesmas Ibrahim Adjie.
Bila dokumen sudah ada kemudian diajukan kepada
kesekretariatan mutu akreditasi untuk diberi nomor.
2) Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab adman,
dan Penannggung Jawab UKM dan UKP menyusun
rekaman yang diperlukan untuk akreditasi dan
47 | H a l a m a n
dikoordinir oleh tim mutu agar tidak terjadi duplikasi
dokumen antar unit.
3) Kepala Subag Tata Usaha, Penanggung jawab adman,
dan Penannggung Jawab UKM dan UKP mengajukan
rekaman yang telah disusun kepada tim mutu/tim
akreditasi.
4) Tim mutu melakukan cek ulang terhadap rekaman
yang akan ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
Ibrahim Adjie.
5) Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie menandatangani
rekaman untuk disahkan.
b. Pencatatan dalam Daftar Rekaman
1) Rekaman yang sudah ditandatangai dicatat dalam
daftar rekaman.
2) Menyerahkan rekaman kepada kelompok kerja yang
membutuhkan untuk digandakan
3) Rekaman yang sudah dicatat dalam daftar rekaman
kemudian digandakan sesuai kebutuhan kelompok
kerja
4) Kesekretariatan tim mutu mencatat rekaman dalam
daftar rekaman.
c. Mendistribusikan rekaman yang sudah diberi stempel
terkendali
Rekaman yang sudah digandakan kemudan di cap
terkendali dan didistribusikan kepada kelompok kerja
yang membutuhkan. Setiap melakukan distribusi
rekaman harus memakai ekspedisi dan formulir tanda
terima.
48 | H a l a m a n
4. Jenis Rekaman
a. Surat Edaran;
1) Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan penjelasan dan/atau petunjuk cara
melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.
2) Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari:
a) Kepala Surat Edaran;
1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “Surat Edaran “ ditempatkan ditengah
lembar isi naskah dinas.
b) Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam
bentuk uraian:
c) Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda Tangan Pejabat;
3) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
4) Stempel Jabatan/Instansi.
3) Penandatanganan
Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas
4) Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran,

sebagaimana tertera pada halaman berikut.
49 | H a l a m a n
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN
Jl. Ibrahim Adjie No.88 Telp (022)7208355
Bandung 40272
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepada
Yth. ………………………………..
………………………………….…..
di -
………………………………..
SURAT EDARAN
NOMOR ...................................
TENTANG
.......................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
........................................................................................................
.......................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
50 | H a l a m a n
b. Surat biasa
a. Pengertian
Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau
saran dan sebagainya.
b. Susunan
1) Susunan Surat Biasa terdiri atas :
a) Nama tempat ditetapkan;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Pejabat alamat yang dituju;
d) Nomor Surat;
e) Sifat surat;
f) Hal Surat.
2) Isi surat biasa dirumuskan dalam bentuk uraian
3) Bagian akhir surat biasa terdiri atas:
a) Nama jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat, pangkat dan NIP bagi PNS;
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan.
f) Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas atas wewenang jabatannya
4) Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan,
51 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272

Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ……………………………………….
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : Undangan di -
………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
52 | H a l a m a n
c. Surat keterangan;
1) Pengertian
2) Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi
pernyataan tertulis dari pejabat sebagai tanda bukti
untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
3) Susunan
a) Kepala Surat Keterangan terdiri atas :
 Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian
tengah lembar naskah;
 Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan
Nomor panjang menurut kebutuhan.
b) Isi Surat Keterangan terdiri atas :
 Nama dan Jabatan yang menerangkan;
 NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
 Maksud Keterangan.
c) Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas
 Nama tempat;
 Tanggal, Bulan dan Tahun;
 Tanda tangan Pejabat;
 Nama Jabatan;
 Nama Jelas Pejabat;
 Pangkat dan NIP;
 Stempel Jabatan / Instansi.
4) Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah
atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas
ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah
dinas /FKTP yang bersangkutan dengan lambang
daerah warna hitam ditempatkan dibagian kiri atas.
5) Bentuk naskah dinas Surat Keterangan adalah
sebagai berikut
53 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ……..………………………………………………
b. Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Dengan ini menerangkan bahwa:

a. Nama : ………………………………………………….
b. NIP ………………………………………………….
c. Gol/Ruang : ………………………………………………….
d. Jabatan : ………………………………………………….
e. Maksud : ………………………………………………….
………………………………………………….
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk digunakan
seperlunya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Tembusan:
1. Yth…………………………
2. Yth. ……………………….
54 | H a l a m a n
d. Surat Perintah;
1) Pengertian
Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan tertentu.
2) Susunan
Susunan surat perintah terdiri atas:
a) Kepala Surat Perintah terdiri atas:
 Tulisan “Surat Perintah”;
 Nomor.
b) Isi Surat Perintah terdiri atas:
 Nama pejabat dan jabatan yang memberikan
perintah;
 Nama pejabat yang di berikan perintah, jenis
perintah khusus yang harus dilaksanakan dan
waktu yang harus dilaksanakandan waktu
pelaksanaan.
c) Bagian akhir Surat Perintah terdiri atas:
 Nama tempat;
 Tanggal, bulan dan tahun;
 Nama jabatan;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP bagi
PNS;
 Stempel jabatan/instansi.
3) Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala
Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah adalah
sebagai berikut:
55 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT PERINTAH
NOMOR ........................................
Dasar : ...............................................................................
........................................................................................
Nama : ………………………………………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas
MEMERINTAHKAN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Untuk …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
…………………………………………………...................
Ditetapkan di ………………..
Pada tanggal ……………….
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
56 | H a l a m a n
e. Surat Izin;
1) Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan
terhadap suatu permohonan yang dikeluarkan oleh
pejabat yang berwenang.
2) Komponen surat izin terdiri dari :
a) Kepala Surat Izin terdiri atas :
 Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah
lembar
atas naskah dinas;
 Nomor;
 Tulisan “ Tentang “.
b) Isi Surat Izin terdiri atas :
 Dasar;
 Nama ;
 Jabatan;
 Alamat;
 Keperluan Izin.
c) Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :
 Nama tempat dikeluarkan;
 Nama jabatan;
 Tanda Tangan;
 Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
 Stempel Jabatan/Instansi.
3) Penandatanganan
Surat perintah ditandatangani oleh kepala
Puskesmas sesuai dengan kewenangannya.
4) Bentuk/model naskah dinas Surat Izin,
57 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT IZIN
NOMOR …………………………………………..
TENTANG
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
.
Dasar : a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
MEMBERIKAN IZIN
Kepada :
Nama : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Untuk : …………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
58 | H a l a m a n
f. Surat Tugas;
1) Pengertian
Surat Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang
ditujukan kepada bawahan yang berisi perintah untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
2) Susunan
a) Kepala Surat tugas terdiri atas :
 Tulisan “ Surat Tugas “;
 Nomor.
b) Isi Surat Tugas memuat dasar dan pertimbangan
penugasan, nama, Pangkat / Golongan, NIP,
Jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang
harus dilaksanakan dan waktu pelaksanaan tugas.
c) Bagian Akhir Surat Tugas terdiri atas :
 Nama tempat;
 Nama jabatan;
 Tanda Tangan Pejabat yang memberi tugas;
 Nama Jelas Pejabat ;
 Pangkat dan NIP bagi PNS;
 Stempel Jabatan/Instansi.
d) Penandatanganan
e) Surat Tugas yang ditandatangani oleh Pimpinan
atas wewenang jabatannya.
f) Bentuk/model naskah dinas Surat Perintah Tugas,
sebagaimana tertera pada halaman berik
59 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT TUGAS
NOMOR........................................
Dasar : ..................................................................................
.................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ............................................

Pangkat/ : .............................................
Gol
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
2. Nama : .............................................
Pangkat/ : .............................................
Gol
NIP : .............................................
Jabatan : .............................................
Untuk 1. …..........................................................................
:
2. .............................................................................
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
60 | H a l a m a n
g. Surat Kuasa;
1) Pengertian
Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pajabat yang
berwenang kepada bawahan berisi pemberian
wewenang dengan atas namanya untuk melakukan
sesuatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
2) Susunan
a) Kepala Surat Kuasa terdiri atas:
 Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan di tengah
lembar naskah dinas;
 Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan di
bawah tulisan “Surat Kuasa”
b) Isi Surat Kuasa terdiri atas:
 Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang
memberi kuasa;
 Tulisan “Kepada”;
 Nama pejabat, pangkat, NIP dan jabatan yang
diberi kuasa;
 Tulisan “Untuk”;
 Hal-hal yang menyangkut jenis tugas
dan tindakan yang dikuasakan.
c) Bagian akhir Surat kuasa terdiri atas:
 Nama tempat dikeluarkan;
 Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
 Nama jabatan pemberi kuasa;
 Tanda tangan pejabat pemberi kuasa;
 Nama jelas pemberi pemberi kuasa
(pangkat dan NIP bagi PNS)
 Stempel jabatan/instansi;
 Tulisan “Yang memberi kuasa”;
 Nama jabatan yang diberi kuasa;
 Nama jelas, pangkat dan NIP yang diberi kuasa;
61 | H a l a m a n
 Dapat dibubuhkan materai Rp.6000,00.-
3) Penandatanganan
4) Surat Kuasa ditandatangani oleh Pimpinan dan atau
perangkat daerah atas wewenang jabatannya.
5) Bentuk / model naskah dinas surat undangan,
62 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT KUASA
NOMOR …………………………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :…………….…………………………………………………...
b. Jabatan :………………………………………………………………....
c. NIP : ……………………………………………………………......
MEMBERIKAN KUASA
Kepada
a. Nama :…………….…………………………………………………...
b. Jabatan :………………………………………………………………....
c. NIP : ……………………………………………………………......
Untuk :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa/Surat Kuasa Khusus ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandung, ……………..
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan, KEPALA PUSKESMAS
Materai
Rp.6.000,-
NAMA & GELAR NAMA & GELAR

Pangkat Pngkat
NIP NIP
63 | H a l a m a n
h. Surat Undangan;
1) Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi undangan kepada pejabat/pegawai
yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri
suatu acara kedinasan.
2) Susunan
a) Kepala Surat Undangan terdiri atas
b) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
ditempatkan di kanan atas;
c) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di
bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;
d) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara
vertikal, ditempatkan di sebelah kiri atas.
3) Isi Surat Undangan terdiri atas:
a) Maksud dan tujuan;
b) Hari penyelenggaraan;
c) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
d) Acara yang akan diselenggarakan;
e) Tulisan Penutup.
4) Bagian akhir surat undangan.
a) Nama Jabatan pengundang;
b) Tanda tangan pejabat pengundang;
c) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
d) Stempel Jabatan / Instansi
e) Catatan yang dianggap perlu.
5) Penandatanganan
Surat Undangan ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya
64 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : Undangan di -
………………………………..
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Catatan :
1. …………………………
2. …………………………
65 | H a l a m a n
i. Surat keterangan melaksanakan Tugas;
1) Pengertian
Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah
dinas dari pejabat yang berwenang berisi pernyataan
bahwa seorang pegawai telah melaksanakan tugas.
2) Susunan
Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri atas:
a) Kepala Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri
atas:
 Tulisan “Surat Keterangan Melaksanakan Tugas”;
 Tulisan nomor.
b) Isi Surat keterangan melaksanakan tugas terdiri
atas:
 Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/ pegawai yang memberi pernyataan;
 Nama, pangkat/golongan, NIP dan jabatan
pejabat/ pegawai yang diberi pernyataan;
 Nomor, tanggal, dasar surat peraturan
penagngkatan dan mulai melaksanakan tugas.
c) Bagian akhir Surat Keterangan
Melaksanakan Tugas terdiri atas:
 Nama tempat pembuatan;
 Tanggal, bulan dan tahun pembuatan;
 Nama jabatan pembuat pernyataan;
 Nama, pangkat dan NIP;
 Stempel jabatan/instansi.
3) Penandatanganan
Surat keterangan melaksanakan tugas
ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
4) Bentuk / Model naskah dinas Surat keterangan
melaksanakan tugas sebagai berikut:
66 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR……………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Gol/Ruang : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………
Gol/Ruang : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan……………… Nomor………..………………
terhitung……………….. telah nyata………………….... melaksanakan
tugas sebagai …………………………… .di…………………………….….
Demikian Surat keterangan Melaksanakan Tugas ini dibuat

dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila di kemudian hari isi surat
pernyataan ini ternayata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS DAN GELAR
67 | H a l a m a n
j. Surat Panggilan
1) Pengertian
Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi panggilan kepada seorang pegawai
untuk menghadap.
2) Susunan
a) Kepala Surat Undangan terdiri atas:
 Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun
ditempatkan di kanan atas;
 Nama instansi pemerintah/ badan/ hukum/
swasta/ perorangan yang dipanggil;
 Nomor, sifat, lampiran dan hal diketik secara
vertical.
b) Isi Surat Undangan terdiri atas:
 Hari, tanggal, waktu, tempat, menghadap kepada,
alamat pemanggil;
 Maksud surat panggilan tersebut.
c) Bagian akhir surat panggilan terdiri atas:
 Nama jabatan;
 Nama, pangkat dan NIP pajabat
 Stempel jabatan/instansi;
 Tembusan apabila diperlukan.
3) Penandatanganan
Surat panggilan ditandatangani oleh Pimpinan atas
wewenang jabatannya
68 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. ………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………..
Hal : Panggilan di -
………………………………..
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ……………pada :

Hari :....................................................................
Tanggal :....................................................................
Pukul : ……………………………………………..…….…..
Tempat : ....................................................................
Menghadap : ....................................................................
Kepada : ....................................................................
Alamat : …………………………………………….………….
Untuk : ………………………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Catatan
1. …………………………………..
2. …………………………………..
69 | H a l a m a n
k. Nota Dinas;
1) Pengertian
Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal
berisi komunikasi kedinasan antar pejabat atau dari
atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada
atasan.
2) Susunan
a) Kepala nota dinas terdiri atas:
1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan di tengah-
tengah isi naskah;
2) Pejabat/alamat yang dituju;
3) Pejabat yang mengirim;
4) Tanggal, bulan dan tahun;
5) Nomor, dapat ditambahkan kode sesuai dengan
kebutuhan;
6) Sifat, lampiran dan hal.
b) Isi Nota dinas dirumuskan dalam bentuk uraian:
c) Bagian akhir naskah Nota Dinas terdiri atas:
1) Nama jabatan;
2) Tanda tangan pejabat;
3) Nama, pengkat dan NIP.
3) Penandatanganan
Naskah nota dinas ditandatangani oleh
pimpinan/kepala dinas sesuai dengan batas
kewenangannya.
4) Bentuk / Model naskah dinas nota dinas sebagai

berikut:
70 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
NOTA DINAS
Kepada :………………………………………………………………………
Dari : ……………………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………………
Nomor : ……………………………………………………………………
Sifat : ……………………………………………………………………
Lampiran : ……………………………………………………………………
Hal : ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
Catatan
1. …………………………………..
2. …………………………………..
71 | H a l a m a n
l. Rekomendasi;
1) Pengertian
Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi keterangan atau catatan tentang
sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan
kedinasan.
2) Susunan
Rekomendasi terdiri atas:
a) Kepala rekomendasi terdiri atas:
 Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan di tengah-
tengah isi naskah;
 Nomor dan tahun ditempatkan di bawah tulisan
“Rekomendasi”;
b) Isi rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian;
c) Bagian akhir rekomendasi terdiri atas:
 Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun;
 Nama jabatan pembuat rekomendasi;
 Tanda tangan pejabat;
 Nama jelas, pangkat dan NIP;
 Stempel jabatan/instansi.
3) Penandatanganan
Rekomendasi ditandatangani oleh pimpinan/kepala
dinas sesuai dengan batas kewenangannya.
4) Bentuk / Model naskah dinas rekomendasi sebagai

berikut:
72 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
REKOMENDASI
……………………………………………………………………..
NOMOR ……………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
a.……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b….…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal, bulan dan tahun
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
73 | H a l a m a n
m. Surat pengantar;
1) Pengertian
Surat pengantar adalah naskah dinas berisi
jenis dan jumlah barang yang berfungsi sebagai
tanda terima.
2) Susunan
Surat Pengantar terdiri atas:
a) Kepala rekomendasi terdiri atas:
 Nomor;
 Pejabat/alamat yang dituju;
 Tulisan “Surat Pengantar” ditempatkan
di tengah-tengah lembar isi naskah.
b) Isi surat pengantar terdiri atas:
 Kolom nomor urut;
 Kolom jneis yang dikirim;
 Kolom banyaknya naskah/barang dan
sebagainya;
 Kolom keterangan.
c) Bagian akhir Surat Pengantar terdiri atas:
 Nama tempat;
 tanggal, bulan dan tahun;
 Nama jabatan pembuat pengantar;
 Tanda tangan;
 Nama jelas, pangkat dan NIP;
 Stempel jabatan/instansi;
 Penerimaan.
3) Penandatanganan
Surat Pengantar ditandatangani oleh pimpinan/kepala
dinas sesuai dengan batas kewenangannya.
4) Bentuk / Model naskah dinas surat pengantar sebagai

berikut:
74 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
Kepada
Yth. ………………………………………..
……………………………………………..
di -
………………………………..
SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………………………
NO Jenis Yang Banyaknya Keterangan

Dikirim
Diterima Tanggal………………….
Penerima Nama Jabatan Pengirim Nama Jabatan
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon…………………..
75 | H a l a m a n
n. Notulen;
1) Pengertian
Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan
proses sidang atau rapat.
2) Susunan
Notulen terdiri atas:
a) Kepala Notulen sidang/rapat terdiri atas:
 Nama sidang/rapat;
 Hari, tanggal;
 Jam;
 Tempat;
 Acara;
 Peserta sidang/rapat;
 Susunan acara.
b) Isi Notulen terdiri atas:
 Kata pembukaan;
 Pembahasan;
 Pembacaan aturan;
 Kesimpulan;
 Rekomendasi.
c) Bagian akhir notulen terdiri atas:
 Nama jabatan;
 Tanda tangan;
 Nama pejabat, pengkat dan NIP.
3) Penandatanganan
4) Notulen ditandatangani oleh
a) Ketua/wakil ketua;
b) Penanggung jawab pertemuan;
c) Sekretaris.
5) Bentuk / Model naskah dinas notulen sebagai berikut:
76 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
NOTULEN RAPAT/PERTEMUAN
Notulensi
Pertemuan
Tanggal : Tempat:
Jam :
Peserta 1.
2.
3.
Susunan Acara 1.
2.
3.
Pembahasan
77 | H a l a m a n
Kesimpulan
Rekomendasi
Mengetahui, Penanggung Jawab Pertemuan,

PIMPINAN
NAMA JELAS NAMA

PANGKAT NIP
NIP
Notulensi,
NAMA
NIP
78 | H a l a m a n
o. Daftar Hadir;
1) Pengertian
Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
Daftar hadir dapat dirumuskan dalam dua bentuk:

a) Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang;
b) Daftar hadir untuk keperluan dinas/kerja (presensi)
2) Susunan
Daftar Hadir terdiri atas:
a) Kepala daftar hadir terdiri atas:
 Tulisan “Daftar Hadir” ditempatkan di tengah-
tengah lembar naskah;
 Tempat, Hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di
bawah tulisan Daftar hadir sebelah kiri.
b) Isi Daftar Hadir terdiri atas:
 Kolom nomor urut;
 Kolom nama;
 Kolom jabatan/instansi;
 Kolom tanda tangan/paraf;
 Kolom keterangan;
 Daftar hadir untuk keperluan kerja (Presensi)
dilengkapi kolom tanggal dalam satu bulan yang
terbagi atas kolom paraf masuk pagi dan siang.
c) Bagian akhir Daftar Hadir terdiri atas:
 Nama tempat;
 Tanggal, bulan, tahun;
 Nama jabatan penanggung jawab (pejabat yang
bertanggungjawab atas kegiatan);
 Tanda tangan pejabat penanggungjawab;
 Nama, pangkat dan NIP pejabat
79 | H a l a m a n
penanggungjawab;
 Daftar hadir tidak perlu dibubuhi stempel
instansi.
3) Penandatanganan
Daftar hadir untuk keperluan rapat/sidang dan untuk
keperlun dinas (presensi) dibuat di atas kertas ukuran
folio dengan kop dinas ditandatangani pejabat
penanggung jawab.
4) Bentuk / Model naskah dinas daftar hadir sebagai
berikut
80 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
DAFTAR HADIR
Hari : …………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………………
Waktu : …………………………………………………………………
Tempat : …………………………………………………………………
Acara : …………………………………………………………………
JABATAN TANDA
NO NAMA KET
/INSTANSI/UNIT TANGAN
1
2
3
4
5
6
dst
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun.
KEPALA PUSKESMAS
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP
81 | H a l a m a n
p. Surat Perjanjian;
1) Pengertian
Surat perjanjian adalah naskah dinas dari pejabat
berwenang yang berisi keterangan atas kehadiran
seseorang.
2) Susunan
Surat perjanjian terdiri atas:
a) Kepala surat perjanjian terdiri atas:
 Tulisan “Surat Perjanjian” yang ditempatkan di
tengah- tengah lembar naskah;
 Nomor dan tahun;
 Tulisan “Tentang”;
 Judul Surat Perjanjian.
b) Isi Surat Perjanjian terdiri atas:
 Hari, tanggal, bulan dan tahun serta tempat
pembuatan;
 Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan
alamat pihak-pihak yang terlibat dalam perjanjian;
 Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan
dirumuskan dalam bentuk uraian atau dibagi
dalam pasal-pasal dan yang dikemukakan yang
menyangkut hak dan kewajiban dari masing-masing
pihak serta tidak bertentangandengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
 Sanksi hukum;
 Penyelesaian-penyelesaian.
c) Bagian akhir Surat Perjanjian terdiri atas:
 Nama “Pihak ke ”;
 Nama jabatan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
 Tanda tangan pihak-pihak yang membuat
perjanjian;
82 | H a l a m a n
 Materai;
 Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
 Pangkat dan NIP bagi PNS;
 Stempel jabatan/instansi;
 Saksi-saksi (nama jelas dan tandatangan).
3) Penandatanganan
Surat perjanjian ditandatangani oleh kepala dinas sesuai
dengan batas kewenangannya.
4) Pembubuhan materai dilakukan 1 (satu) eksemplar

diletakan pada PIHAK KESATU dan 1 (satu) eksemplar
lainnya dibubuhkan pada PIHAK KEDUA. Lembar ketiga
yang berisi pemarafan merupakan dokumen yang
disimpan oleh bagian sekretariat.
5) Bentuk / Model naskah dinas Surat Perjanjian sebagai
berikut
83 | H a l a m a n
DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
SURAT PERJANJIAN
NOMOR ........./…………./………/…………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………
Pada hari ……., tanggal…………, Bulan…………, Tahun…………..,

bertempat di…………….. kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1) PIHAK KESATU
2) PIHAK KEDUA
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………
...(isi perjanjian)
Pasal…………..
………………………………………………………………………………………
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada
hari dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Materai
Rp. 6000
…………………… ……………………..
NAMA NAMA
PANGKAT
NIP
Saksi-saksi :
1. (tanda tangan)
2. (tanda tangan)
84 | H a l a m a n
q. Laporan Hasil Kegiatan;
Laporan hasil kegiatan disusun sebagai bukti kegiatan
yang telah dilakukan sesuai dengan perencanaan yang
telah dibuat. Format/Sistematika Penulisan diawali
dengan KOP FKTP, judul dan nomor laporan hasil
kegiatan, adapun format laporan hasil kegiatan adalah
sebagai berikut :
1) Pendahuluan
2) Latar Belakang
3) Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
4) Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
5) Cara Melaksanakan Kegiatan
6) Sasaran
7) Jadual Pelaksanaan Kegiatan
8) Indikator keberhasilan → daftar tilik
9) Laporan hasil kegiatan
10) Kesimpulan dan saran
11) Penutup
1. Jika Laporan Hasil kegiatanlebih dari satu halaman,
maka halaman kedua tanpa kop Dinas/FKTP.
r. Dokumen lain sesuai kebutuhan
85 | H a l a m a n
BAB IV
PENUTUP
Demikianlah panduan penyusunan dokumen 2019 ini ditulis

dengan menyesuaikan kebutuhan dan pedoman Dinas Kesehatan.
Semoga panduan ini dapat dijadikan sebagai acuan penulisan
dokumen dengan baik dan benar di UPT Puskesmas Ibrahim Adjie.
86 | H a l a m a n
Lampiran 1. Contoh Kerangka Acuan Program Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat
CONTOH KERANGKA ACUAN
PROGRAM USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari
pelayanan di dalam gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar
gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah
kesehatan gigi yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi,
hal ini terjadi karena kurangnya tingkat pengetahuan
masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari
mulai bayi dalam kandungan sampai tua (life Cycle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut
yang ditujukan untuk masyarakat terutama pada kelompok
rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan tersebut
adalah: Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia.
Pelaksanaan kegiatan program UKGM dilaksanakan sesuai visi
Puskesmas Ibrahim Adjie yaitu memberikan pelayanan
kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan
tepat sasaran sesuai dengan tata nilai UPT Puskesmas Ibrahim
Adjie yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif,
Profesional, Akurat, Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
II. Latar belakang
Puskesmas Ibrahim Adjie terltetak di wilayah kecamatan A yang
terdiri dari 4 desa dengan jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu
hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan 80 lansia
berdasarkan data penduduk tahun 2017.
87 | H a l a m a n
Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah
kunjungan bumil yang diperiksa kesehatan gigi dan mulut
hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan
gigi dan mulut 20%.
Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka
acuan program Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM)
Puskesmas Ibrahim Adjie tahun 2017 yang disusun
berdasarkan RUK/RPK Puskesmas Ibrahim Adjie tahun 2017.
III. Tujuan:
A. Tujuan umum: meningkatkan pengetahuan masyarakat
tentang pentingnya kesehatan gigi dan mulut di masyarakat
khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada
ibu hamil
anak para sekolah
lansia
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
A Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Ibu Hamil Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
B Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut anak pra Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
sekolah Sikat gigi bersama
Rujukan
C Pemeriksaan Kesehatan Penyuluhan
gigi dan mulut Lansia Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Rujukan
88 | H a l a m a n
V. Cara melaksanakan kegiatan dan sasaran:
No Kegiatan Pelaksana Lintas Lintas sektor Ket
Pokok Program UKGM program terkait
terkait
A Pemeri ksaan - Menyusun 1. Program 1. Kader Sumber
Keseha tan rencana KIA - Mengkoordinir pembiayaan
gigi dan kegiatan - Menyusun Bumil untuk BOK KIA
mulut Ibu - Koordinasi jadwal diperiksa
Hamil dengan LP/LS kegiatan ada kesehatan gigi &
- Menentukan pemeriksaan mulut
tempat dan kes. Gigi & - Memantau
waktu Mulut bagi Ibu kesehatan gigi &
pelaksanaan hamil pada mulut Bumil
kegiatan saat
- Menyiapkan pelaksanaan
form laporan & kelas Bumil
Rujukan
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
B Pemeriksaan - Menyusun 1. Program 1. Kader Sumber

Kesehatan rencana Gizi - Mengkoordinir pembiayaan
gigi dan kegiatan - Menyusun anak prasekolah BOK Gizi
mulut anak - Koordinasi jadwal untuk diperiksa
pra sekolah dengan LP/LS kegiatan ada kesehatan gigi &
- Menentukan pemeriksaan mulut di
tempat dan kes. Gigi & posyandu
waktu Mulut bagi - Memantau
pelaksanaan Balita pada kesehatan gigi &
kegiatan saat mulut anak yang
- Menyiapkan pelaksanaan BGM dan Gizi
form laporan & penimbangan Kurang
Rujukan Balita
- Menyiapkan Posyandu
bahan - Menyusun
penyuluhan jadwal
- Menyiapkan pemeriksaan
alat kes. Gigi &
pemeriksaan Mulut pada
kes. Gigi & anak yang
Mulut BGM dan Gizi
- Membuat Kurang
laporan
kegiatan
89 | H a l a m a n
C Pemeriksaan - Menyusun 2. Program 1. Kader Sumber
Kesehatan rencana Lansia - Mengkoordinir pembiayaan
gigi dan kegiatan - Menyusun Lansia untuk BOK
mulut Lansia - Koordinasi jadwal diperiksa
dengan LP/LS kegiatan ada kesehatan gigi &
- Menentukan pemeriksaan mulut
tempat dan kes. Gigi & - Memantau
waktu Mulut bagi kesehatan gigi &
pelaksanaan Lansia pada mulut Lansia
kegiatan saat
- Menyiapkan pelaksanaan
form laporan & Posbindu
Rujukan Lansia
- Menyiapkan
bahan
penyuluhan
- Menyiapkan
alat
pemeriksaan
kes. Gigi &
Mulut
- Membuat
laporan
kegiatan
90 | H a l a m a n
Lampiran 2. Contoh Surat Keputusan Tentang Kebijakan Mutu
dan Keselamatan Pasien

DINAS KESEHATAN
Bandung 40272
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS

Nomor : 001/SK/ADM/UPT-IBRA/I/2019
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE,
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk
memperoleh pelayanan yang bermutu dan
aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas Ibrahim Adjie perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
Meningat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36
Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien RumahSakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
91 | H a l a m a n
Indonesia Nomor 75 Tahun 2015 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE.
Kesatu : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien
Puskesmas ibrahim Adjie sebagaimana tercantum
dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal
ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya
Ditetapkan di : Bandung
Pada tanggal : 1 Januari 2019
KEPALA PUSKESMAS IBRAHIM
ADJIE,
SITI NURHASIJATININGSIH
92 | H a l a m a n
Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas
Nomor 001/SK/ADM/UPT-IBRA/I/2019
Tentang : Kebijakan Mutu Dan Keselamatan
Pasien
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan
penanggung jawab UKM wajib berpartisipasi dalam program
mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan

Program mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di
seluruh jajaran Puskesmas.
3. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas

Ibrahim Adjie dengan pendekatan multidisiplin, dan
dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
4. Perencanaan mutu berisi paling tidak:

a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan,
risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja
dan unit pelayanan.
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian
dianalisis dan ditindaklanjuti dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
93 | H a l a m a n
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja
UKM, dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur,
proses, dan outcome.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien
melalui standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang
sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan
baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya
kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian
nyaris cedera, dan keadaan potensial cedera.
i. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien, termasuk di
dalamnya program peningkatan mutu laboratorium dan
program peningkatan mutu pelayanan obat.
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk
menyampaikan permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan
tindak lanjut yang dilakukan.
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan
keselamatan pasien.
5. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-
butir di bawahini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas,
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah
dan berbagai panduan dari profesi maupun panduan dari
Kementerian Kesehatan,
94 | H a l a m a n
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan
yang ada di Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yangbaik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang
terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses
dan sistem pelayanan.
6. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus
didokumentasikan.
7. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas tiap
tribulan.
8. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan

staf, serta mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan
potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Pelayanan rawat jalan;
c. Pelayanan Farmasi;
d. Pelayanan Gawat Darurat.
95 | H a l a m a n
Lampiran 3. Contoh Template Pedoman Mutu
PEDOMAN/MANUAL MUTU
I. Pendahuluan, yang berisi:
A. Latar belakang:
1. Profil organisasi
a. Gambaran umum organisasi
b. Visi organisasi
c. Misi organisasi
d. Struktur organisasi
e. Motto
f. Tata nilai
2. Kebijakan mutu:
Dst.
96 | H a l a m a n
Lampiran 4 Contoh SOP
Injeksi Intra Maskular
No. Dokumen : 001/SOP/UKP/2019
No. Revisi : 01
SOP Tanggal Terbit : 01 Januari 2019
Halaman : 1/3
UPT Puskesmas SYLFIE VIRGIANTI

Ibrahim Adjie NIP………………
1. Pengertian Injeksi intra muskular adalah: pemberian obat dengan

cara memasukkan obat ke dalam jaringan otot
menggunakan spuit injeksi dilakukan pada otot pangkal
lengan atau otot paha bagian luar (yaitu 1/3 tengah paha
sebelah luar)
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pemberian obat melalui Injeksi Intra muskular
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Ibrahim Adjie Nomor
004/SK/ADM/UPT-IBRA/2019 tentang Jenis – Jenis
pelayanan klinis
4. Referensi Pedoman Perawatan dasar Depkes RI Tahun 2005
5. Prosedur/ 1. Persiapan Alat & Bahan:
Langkah- a. Bak Instrumen Steril,
langkah b. Medical Record
c. Buku register pasien
d. Dissposible Spuit
e. Obat Injeksi
f. Kapas alkohol
g. Bak instrument
2. Petugas yang melaksanakan:
a. Dokter
b. Perawat
c. Bidan
3. Langkah – langkah :
a. Petugas mencuci tangan
b. Petugas memakai APD
c. Petugas menyiapkan alat-alat dan bahan dalam bak
instrumen steril,
d. Petugas memberi tahu maksud tindakan kepada
pasien
e. Petugas melakukan aspirasi obat sesuai dosis
dengan spuit injeksi
97 | H a l a m a n
f. Petugas mengatur posisipasien
g. Petugas memilih area penusukan yang bebas dari
lesi dan peradangan
h. Petugas membersihkan area penusukan
menggunakan kapas alkohol
i. Petugas membuka tutupjarum
j. Petugas menusukkan jarum ke daerah penusukan
dengan sudut 90 derajat, kira- kira sampai
jaringanotot
k. Petugas meLakukan aspirasispuit
l. Petugas mengobservasi ada tidak darah dalam spuit,
Jika ada darah tarik kembali jarum dari kulit
m. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol
n. Petugas mengganti penusukan ke tempat lain,Jika
tidak ada darah, masukkan obat perlahan-lahan
hingga habis
o. Petugas mencabutjarum
p. Petugas menekan tempat penusukan dengan kapas
alkohol
q. Petugas memberitahu kepada pasien bahwa
tindakan sudah selesai
r. Petugas membuang sampah medis pada tempatnya
s. Petugas mencatat tindakan dalam rekam medis
t. Petugas merapikan alat danbahan
u. Petugas mencuci tangan
98 | H a l a m a n
6. Diagram Alir
7. Hal-hal yang Observasi pasien antara 5 sampai dengan 15 menit terhadap

harus reaksi obat.
diperhatikan
8. Unit Terkait 1. Poli/BP Umum
2. Poli/BP Gigi,
3. Rawat Inap,
5. Immunisasi,
6. Ruang KIA.KB,
9. Dokumen 1. Rekam Medis
Terkait 2. Catatan tindakan
99 | H a l a m a n
10. No Yang diubah Isi perubahan R
Tanggal mulai diberlakukan
Rekaman
historis
perubahan
bisa ditambahkan apabila diperlukan
(diisi terpisah dari halaman SOP)
100 | H a l a m a n

Panduan Penyusunan Dokumen 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Penyusunan Dokumen 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN TATA NASKAH

UPT PUSKESMAS IBRAHIM ADJIE

Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi secara garis besar

Berdasarkan hal tersebut maka perlu disusun Panduan

A. JENIS DOKUMEN BERDASARKAN SUMBER

B. JENIS DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

C. JENIS DOKUMEN YANG PERLU DISEDIAKAN

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, petugas

A. TATA NASKAH DOKUMEN

Penyusunan Surat Keputusan tersebut harus didasarkan

Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ibrahim

Format peraturan/Surat Keputusan Puskesmas Ibrahim

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

3. RENCANA STRATEGIS PUSKESMAS

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi,

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas

a. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima

Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai

Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya

Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan

2. Tahap penyusunan RUK.

Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan,

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen

2) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat

Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus

6. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan

Kerangka acuan yang diterapkan di Puskesmas Ibrahim

7. Standar Operasional Prosedur

10. Rekaman No Yang diubah Isi perubahan Tanggal mulai diberlakukan

a. Bagian heading SOP

 XXX = Nomor Urut Standar Operasional Prosedur

b. Bagian Isi SOP

c. Syarat Penyusunan SOP

 Patuh apabila nilai CR > 80%

g) Pengisian Rencana Tindak Lanjut (RTL).

PERTEMUAN TINJAUAN MANAJEMEN

Apakah wakil manajemen mutu bersama kepala

Nama Jelas Nama Jelas

B. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN

UPAYA = Sesuai dengan Upaya yang mengusulkan

2) Kerangka Acuan Kegiatan : [XXX]/KAK/UPT-IBRA/YYYY

3) Kerangka Acuan Program: [XXX]/KAP/ UPT-IBRA/YYYY

4) Standar Operasional Prosedur :

5) Rekaman khusus untuk form : [XXX]/FORM/ UPT-IBRA

6) Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau Peraturan

UPAYA = Sesuai dengan Upaya yang mengusulkan

b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal dan Internal

Dokumen asli seperti sk dan sop dimasukkan kedalam

Dokumen asli yang ukurannya tebal dan tidak

Dokumen yang digunakan untuk memenuhi elemen penilaian

Dokumen yang sudah di susun kemudian disimpan di dalam

4) Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran,

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa:

Kepada : 1. Nama : ............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini: