CV.

IJAR UTAMA
KONTRAKTOR & LEVERANSIR

KEGIATAN
PENINGKATAN MUTU DAN PEREDARAN BENIH/BIBIT
TERNAK DAN TANAMAN PAKAN TERNAK SERTA PAKAN
DALAM DAERAH KABUPATEN/KOTA

PEKERJAAN

BELANJA PERALATAN PENGOLAHAN PASCA PANEN

PADA

DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN

KABUPATEN MIMIKA

TAHUN ANGGARAN 2022

COMPANY
PROFILE

CV.IJAR UTAMA

TAHUN ANGGARAN 2022

FORMULIR
ISIAN KUALIFIKASI

CV.IJAR UTAMA

TAHUN ANGGARAN 2022

 Timika, 11 April 2022
Nomor : 01/PN-CV.IJ/VI/2022
Lampiran : 1 (satu) Bundel Dok. Penawaran
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Belanja Peralatan
Pengolahan Pasca Panen
Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan
Kabupaten Mimika
-di

Timika

Sehubungan dengan Undangan Pemasukan Dokumen Penawaran Nomor : 01/PP-

SETWAN/PP-BC&P2/XI/2020, tanggal 28 Oktober 2020, dengan ini kami mengajukan
Penawaran Pekerjaan BELANJA PERALATAN PENGOLAHAN PASCA PANEN dengan nilai
sebesar Rp 87.800.000,00 (Delapan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu rupiah) termasuk
PPN dengan jangka waktu pelaksanaan 90 (Sembilan Puluh ) Hari Kalender.

Penawaran ini berlaku selama 14 (empat belas) hari kalender sejak batas akhir pemasukan
penawaran.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :

1 Daftar Kuantitas dan Harga;
2 Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
3 Dokumen isian kualifikasi;

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang berlaku

Diajukan Oleh;
CV.IJAR UTAMA

Rp 6.000,-

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris
 KONTRAKTOR & LEVERANSIR
0

Timika, 11 April 2022

Nomor : 02/PN-CV.IJ/IV/2022
Lampiran : Undangan Pemasukan Dokumen Penawaran
Perihal : Permohonan Referensi Bank

Kepada Yth,
PIMPINAN PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH PAPUA CABANG TIMIKA
Di –
Timika

Sehubungan dengan pelelangan Pekerjaan Belanja Peralatan Pengolahan Pasca Panen Tahun anggaran 2022
pada Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan Kabupaten Mimika, maka bersama ini kami mohon kepada
Bapak agar kiranya kami dapat diberikan Surat Referensi Bank sebagai salah satu syarat mengikuti pelelangan
tersebut di atas.

Adapun Perusahaan kami adalah :

Nama Perusahaan : CV.IJAR UTAMA
Direktris
Alamat :: LEBERINA CAROLINA
Jl.Yos Sudarso PONATABA
Kamp.Inauga Timika
Akta Notaris : Nomor 05/2002 Oleh Notaris Rr.NINING SOEKARTI,SH di Timika."
Nomor : : Rr.NINING SOEKARTI,SH
NPWP : 02.431.789.3.953.000
Sandi Giro : ….-…………

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan kepada Bapak, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami;
CV.IJAR UTAMA

Rp 6.000,-

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris
 DAFTAR
QUANTITAS DAN HARGA
KEGIATAN : PENINGKATAN MUTU DAN PEREDARAN BENIH/BIBIT TERNAK DAN TANAMAN PAKAN TERNAK SERTA

PEKERJAAN : BELANJA PERALATAN PENGOLAHAN PASCA PANEN

LOKASI : Kantor Dinas Peternakan dan Kesehatan Hewan Kabupaten Mimika
TAHUN ANGGARAN : 2022
HARGA
NO JENIS PEKERJAAN SAT VOLUME JUMLAH
SATUAN (Rp)
1 2 3 4 5

1 Belanja Peralatan Pengolahan Pasca Panen Unit 2,00 39.550.000 Rp 79.100.000,00

(1). TOTAL BIAYA Rp 79.100.000,00

(2). PPN (1) X (11%) Rp 8.701.000,00
(3). GREND TOTAL (2) + (3) Rp 87.801.000,00
(4). PEMBULATAN Rp 87.800.000,00

Terbilang : Delapan Puluh Tujuh Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah

Timika, 11 April 2022
Diajukan Oleh
CV.IJAR UTAMA

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LEBERINA CAROLINA PONATABA

Alamat : Jl.Yos Sudarso Kamp.Inauga Timika

Jabatan : Direktris

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan saya dan Manajemen tidak dalam
pengawasan Pengadilan, tidak pailit , tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang
dalam menjalani sanksi pidana. Apabila pernyataan yang kami sampaikan tidak
benar atau tidak sesuai dengan tersebut diatas maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya menjadi perhatian.

Timika, 11 April 2022

Hormat Kami,
CV.IJAR UTAMA

Rp 6.000
Rp6.000,-

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LEBERINA CAROLINA PONATABA

Alamat : Jl.Yos Sudarso Kamp.Inauga Timika

Jabatan : Direktris

Dengan ini menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan
usaha saya tidak masuk dalam daftar hitam. Apabila pernyataan yang kami
sampaikan tidak benar atau tidak sesuai dengan tersebut diatas maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya kiranya menjadi perhatian.

Timika, 11 April 2022

Hormat Kami,
CV.IJAR UTAMA

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris
 PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan BELANJA PERALATAN
PENGOLAHAN PASCA PANEN pada proyek/satuan kerja DINAS PETERNAKAN DAN KESEHATAN
HEWAN KABUPATEN MIMIKA Tahun Anggaran 2022 dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;

2. Akan melaporkan kepada APIP Pemda Mimika dan/atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3.
Akan mengikuti proses Pengadaan secara bersih,transparan dan propesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

4. Apabila melanggar hal-hal yang di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administrasi, Menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan /atau dilaporkan secara pidana.

Timika, 11 April 2022

CV.IJAR UTAMA

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LEBERINA CAROLINA PONATABA

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV.IJAR UTAMA
Alamat : Jl.Yos Sudarso Kamp.Inauga Timika
Telepon/Fax :
Email : ponatabacarolina@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Pendirian Perusahaan No.05/2002 tanggal 09 April
2002, yang dikeluarkan di oleh Notaris Rr.NINING SOEKARTI,SH
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung
dalam proses pengadaan ini.
5. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1 Nama : CV.IJAR UTAMA

Status PUSAT CABANG

2 :

3 Alamat : Jl.Yos Sudarso Kamp.Inauga Timika

No Telepon : 081240394559
No.HP : 081240394559
No. Fax

E-Mail

4 Alamat Kantor Pusat : Jl.Yos Sudarso Kamp.Inauga Timika

No. Fax : (0901)---
No. Telepon : -

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian :
a. Nomor Akta : 05/2002
b. Tanggal : 09 April 2002
c. Nama Notaris : Rr.NINING SOEKARTI,SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 10
b. Tanggal : 07-Jan-15
c. Nama Notaris : Emmy Saragih,SH,MKn
C. Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

LEBERINA CAROLINA
1. 9109014802680004 Direktris
PONATABA

2. - .. Wakil Direktris

D. Izin Usaha

- No. Surat Izin (SITU) : 0

- Masa berlaku izin usaha 0

:
- Instansi pemberi izin usaha : 0

E. Izin Lainnya

- No. Surat Izin (SIUP/TDP). : 510/028-DPMPTAS/PK/2018, Tanggal 05 Maret 2018

- Masa berlaku izin usaha : s/d. 05-03 - 2023

- Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP Kab. Mimika

F. Izin Lainnya

No. Surat Izin (IUJK/ARDIN) : 919/SIUJK-DPMPTSP/2019, Tgl.16 Oktober 2018

- Masa berlaku izin usaha : s/d. 16-10 - 2022

- Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP Kab. Mimika

G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham

No Nama No. KTP Alamat Persentase

LEBERINA CAROLINA
1. 9109014802680004 Timika 100,00%
PONATABA
2. - .. Timika -

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.431.789.3.953.000

b. Bukti Laporan Pajak
Tahunan Terkhir : Terlampir
c. Bukti Laporan Bulanan
1). PPH Pasal 21 :
2)PPh Pasal 23 : Terlampir
3)PPh Pasal 25 : Terlampir
4)PPn : Terlampir
d.Surat Keterangan Piskal :
 J. Data Personalia

Tgl/bln/thn Jabatan dalam Pengalaman Profesi/

No Nama Pendidikan Sertifikat/ Ijaxah
lahir Proyek Kerja (tahun) Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8
STM 112248-H4-
1 USMAN TIKUPASANG Site Manager 3 Tahun Teknik Bangunan
BANGUNAN D/RS/13090-211-
2 YULIANUS GOBAY S1 Admistrasi 5 Tahun Management MA.S1.2013.2502.422

3 KAYETANUS DJAWA DIII. TEKNIK Supervisor 3 Tahun Teknik 20.02.2404

4 ISKANDAR STM Logistik 4 Tahun Stok Gudang

I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis Fasilitas/ Kapasitas atau Bukti

Tahun Kondisi Saat Lokasi
No Peralatan/ Jumlah output pada Merk dan tipe Kepemili
Pembuatan ini % Sekarang
Perlengkapan saat ini kan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Mobil Pick Up 1,5 Ton Toyota 2005 100 Timika Milik
2. Computer 4 GB ACER 2009 100 Timika Milik
3 Printer 10 lbr/mnt Canon 1800 2007 100 Timika Milik
4 Sepeda Motor 2 Orang Honda,Yamaha 2007,2008 100 Timika Milik
5 Genset 15.000 wtt Loncoln 2012 100 Timika Milik
6 Mesin Las 3,5 Denyo 2008 100 Timika Milik
7 Meter Roll 50 M Brown 2008 100 Timika Milik
8 Alkon 10 ltr/dtk Honda 2008 100 Timika Milik
 J. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Pemberi Nilai

No Lokasi No.Kontrak BA Serah Terima
Pekerjaan Tugas Kontrak
1 2 3 4 5 6 7
1 Pembuatan Jembatan Jl. Yakob Kwamki Lama Dinas PU 602.1/429.K Rp.247.000.000,-Tgl, 16 Des 2013

Telampir

2 Kabupaten
Pembangunan Jembatan MakarenaMimika Dinas PU 602.1/429.Z1Rp.364.000.000,-

K. Data Pekerjaan yang sedang dikerjakan

Pemberi Tugas /
Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Pejabat Pembuat Komitmen
No Bidang Pekerjaan Bidang Lokasi
Prestasi
Pekerjaan Alamat/ No /
Nama Nilai Kontrak Kerja
Telepon Tanggal (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen
yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam
untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 11 April 2022

CV.IJAR UTAMA

LEBERINA CAROLINA PONATABA

Direktris