3.

NERACA PERUSAHAAN

3. NERACA PERUSAHAAN

PER 31 DESEMBER 2016

CV. WIRDA RAHAYU

A K T I V A P A S S I V A
AKTIVA LANCAR HUTANG LANCAR
K a s Rp 11,000,000.00 Hutang Usaha Rp 3,090,506,279.00
B a n k Rp 3,124,910,595.00 Hutang Lain - Lain Rp -
Rp 3,135,910,595.00 Rp 3,090,506,279.00
Pekerjaan Dalam Proses

Piutang Usaha

AKTIVA TETAP MODAL DAN LABA

Kendaraan Rp 145,000,000.00 Modal Awal Rp 200,000,000.00
Perlengkapan Kantor Rp 22,637,892.00 Laba Tahun Berjalan Rp -
Peralatan Proyek Rp 21,362,108.00 Rp 200,000,000.00
Nilai Perolehan Rp 189,000,000.00
Penyusutan Rp (34,404,316.00)
Nilai Buku Per 31 Desember 2015 Rp 154,595,684.00
Rp 3,290,506,279.00 Rp 3,290,506,279.00

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA ( SKN ) PERUSAHAAN
BIDANG USAHA PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN
SUB BIDANG PEKERJAAN JALAN
STATUS TANGGAL 31 DESEMBER 2016

A. DATA PERUSAHAAN

1.1 Nama Perusahaan : CV . WIRDA RAHAYU

1.2 Alamat Perusahaan : Jl. Kertabumi RT RT 17/20 Karawang Kulon

Karawang Barat_Karawang

1.3 Nama Pimpinan Perusahaan : Yaenal Mustofa ( Direktur )

:

1.4 Nomor Pokok Wajib Pajak ( N P W P ) : 02.733.231.1 - 408.000

1.5 Nomor / Tanggal Sertifikat : 0-3215-07-014-1-10-091598

13 oktober 2014
1.6 Sub Bidang Pekerjaan : Jasa Pelaksana untuk Konstruksi jalan raya, (Kecuali Jln layang)
Jalan, Rel Kereta api, dan Landas pacu bandara (SI003)
1.7 Kualifikasi : M1 ( Menengah )

1.8 Kekayaan Bersih : Rp. 200.000.000,00

1.9 Jumlah Nilai Proyek Yang dikerjakan

saat ini : -

NO. NAMA PROYEK YANG MULAI DILAKSANAKAN RENCANA NILAI

SEDANG DILAKSANAKAN SELESAI (Rp,-)

II. TABEL FAKTOR-FAKTOR fp DAN F1 UNTUK JASA PEMBORONGAN

NO. KUALIFIKASI KP

1. USAHA KECIL 5

2. USAHA NON KECIL 6

B. SISA KEMAMPUAN PAKET ( SKP )
SKP = KP - Jumlah paket proyek yang sedang dikerjakan
= 5 buah - 0 buah
= 5 buah
KP = Kemampuan menangani kegiatan sesuai dengan kualifikasi perusahaan ( lihat tabel )
C. PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR ( KD )
KD = 3 X Npt
= 3 x Rp. 2,387,944,000.00
= Rp. 7,163,832,000.00

Npt = Nilai pekerjaan tertinggi yang diperoleh Dalam kurun waktu 10 ( sepuluh )
Tahun terakhir di konversi menjadi nilai sekarang ( present Value )

4. PERNYATAAN

Apabila kelak kemudian hari ternyata kami mengisi dan memberikan keterangan palsu mengenai data perusahaan
tersebut diatas tidak benar, maka kami bersedia menanggung resiko dan akibatnya

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAENAL MUSTOFA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV WIRDA RAHAYU
Alamat Perusahaan : Jl. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat -Karawang
No. Telepon / Fax :- , Fax. -
Email :

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar
2. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia
dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar hitam selama 2 tahun dan dikeluarkan dari daftar registrasi perusahaan

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAENAL MUSTOFA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV WIRDA RAHAYU
Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
No. Telepon / Fax :- , Fax. -
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Bahwa perusahaan saya tersebut diatas memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam di suatu
instansi pemerintah maupun swasta

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAENAL MUSTOFA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV WIRDA RAHAYU
Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
No. Telepon / Fax :- , Fax. -
Email :

Dengan ini menyatakan bahwa Perusahaan kami tidak sedang masuk dalam Daftar Hitam
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari
ditemukan bahwa pernyataan yang kami sampaikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan/atau pidana
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI - POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAENAL MUSTOFA

Tempat dan Tgl. Lahir : Temanggung, 24-09- 1979
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon
Kec. Karawang Barat Kab. Karawang
Telepon :

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI-POLRI dan saya bekerja pada perusahaan tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : CV WIRDA RAHAYU

Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
Telepon :- , Fax. -
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya , dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan
yang saya berikan ini tidak benar.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MASALAH HUKUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAENAL MUSTOFA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV WIRDA RAHAYU
Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
No. Telepon / Fax :- , Fax. -
Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak sedang dihentikan.
2, Kami tidak sedang mengalami hukuman pidana dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan
yang berkaitan dengan kondisi professional.
3. Seluruh pernyataan, data, dan informasi beserta lampiran-lampiran yang kami buat dalam berkas kualifikasi.

Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi dokumen kualifikasi ini. Demikian
pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab. Apabila di kemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang telah kami sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan saksi perdata dan/atau
pidana sesuai ketentuan peratuaran perundang-undangan yang berlaku.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MELAKSANAKAN PEKERJAAN 100 %

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YAENAL MUSTOFA

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV WIRDA RAHAYU
Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
No. Telepon / Fax :- , Fax. -
Email :

Dengan ini menyatakan bahwaPerusahaan kami bersedia melaksanakan Pekerjaan 100 %

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
PEGAWAI TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hendro Sitinjak

Tempat dan Tgl. Lahir : Sibarani Nisampulu, 21 Mei 1989
Alamat Tempat Tinggal : Kampung Baru RT / RW 009/009
Desa/Kel. Kelapa Dua Wetabn - Ciracas
Telepon :

Adalah benar-benar Pegawai Tetap pada perusahaan tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : CV WIRDA RAHAYU

Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
Telepon :- , Fax. -
Jabatan Dalam Perusahaan : Kepala Pelaksana

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya , dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan
yang saya berikan ini tidak benar.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

HENDRO SITINJAK
Kepala Pelaksana
 SURAT PERNYATAAN
PEGAWAI TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Adi Rizky Pratama

Tempat dan Tgl. Lahir : Karawang, 25 Nopember 1993
Alamat Tempat Tinggal : Bubulak Paracis RT/RW : 013/010
Kel/Desa. Tanjungpura, Kec. Karawang Barat - Karawang
Telepon :- , Fax. -

Adalah benar-benar Pegawai Tetap pada perusahaan tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : CV WIRDA RAHAYU

Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
Telepon :- , Fax. -
Jabatan Dalam Perusahaan : Pelaksana Lapangan

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya , dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan
yang saya berikan ini tidak benar.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

ADI RIZKY PRATAMA

Pelaksana Lapangan
 SURAT PERNYATAAN
PEGAWAI TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fadel Muhamad

Tempat dan Tgl. Lahir : Kolondale, 11 - 10 - 1991
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tinumbu Kampung Bugis
Kelurahan/Desa Kolondale - Petasia
Telepon :- , Fax. -

Adalah benar-benar Pegawai Tetap pada perusahaan tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan : CV WIRDA RAHAYU

Alamat Perusahaan : JL. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang Barat - Karawang
Telepon :- , Fax. -
Jabatan Dalam Perusahaan : Pelaksana Lapangan

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya , dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan
yang saya berikan ini tidak benar.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

FADEL MUHAMMAD
Pelaksana Lapangan
 SURAT PERNYATAAN
PEGAWAI TETAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Siti Azizah

Tempat dan Tgl. Lahir : Cilacap, 01 Juni 1991
Alamat Tempat Tinggal : Karawang

Telepon :-

Adalah benar-benar Pegawai Tetap pada perusahaan tersebut dibawah ini :

Nama Perusahaan :CV WIRDA RAHAYU

Alamat Perusahaan : Jl. Kertabumi RT 17/20 Karawang Kulon Karawang
Telepon :-
Jabatan Dalam Perusahaan : Logistik Dan Administrasi

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya , dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan
yang saya berikan ini tidak benar.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

SITI AZIZAH
Logistik & Adm
 STRUKTUR ORGANISASI PROYEK
PENINGKATAN JALAN LAMPEAN MEDALSARI
KABUPATEN KARAWANG

HENDRO SITINJAK
Site Manager

ADI RIZKI PRATAMA FADEL MUHAMMAD SITI AZIZAH

Pelaksana Lapangan Pelaksana Lapangan Pelaksana Logistik dan admin

MANDOR - MANDOR

TUKANG - TUKANG

PEKERJA - PEKERJA
Cibinong, 17 Maret 2016
CV. PRIANGAN JAYA

ESA HANDAYANI
Direktur Utama
ESA HANDAYANI
Direktur Utama
K. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank

Nomor : 0418/003/DUKUNGAN-BANK/2017
Tanggal : 05 MEI 2017
Nama Bank : BANK BJB
CABANG KARAWANG

Nilai : Rp 29,420,000.00
( DUA PULUH SEMBILAN JUTA EMPAT RATUS DUA PULUH RIBU
RUPIAH )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa

data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia

dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau

pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Karawang, 08 Mei 2017

CV WIRDA RAHAYU

YAENAL MUSTOFA
Direktur