Isi Kualifikasi

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

Nama Paket : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALAM PRIA
Lokasi Pekerjaan : KABUPATEN ACEH TENGAH
Tahun Anggaran : 2019
Sumber dana : DANA DAK
BIAYA LANGSUNG PERSONIL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

Kuantitas
No KOMPONEN BIAYA Harga Satuan Total (Rp.)
(Orang Subtotal (Rp.) Kuantitas Harga Satuan Subtotal (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Bln/Hari)
I. BIAYA LANGSUNG
PERSONIL 17,563,500
A. Profesinal Staf
1 Team Leader 15 440,000 6,600,000
2 Ahli Arsitektur 15 300,000 4,500,000
B. Sub Profesional Staff

1 Surveyor 15 200,000 3,000,000
2 Cad Drafment 15 130,000 1,950,000
3 Addministrasi 15 100,900 1,513,500
II BIAYA LANGSUNG 11,709,600

NON PERSONIL
A. Biaya Sewa Peralatan
1 Sewa Kendaraan Roda 4 1 4,000,000.00 4,000,000.00
3 Sewa Komputer Dan Printer 1 750,000.00 750,000.00
4 Bahan Operasional/ ATK & Foto Copy 1 500,000.00 500,000.00
B. Biaya Lainnya
1 Laporan Data Survey 6 100,000.00 600,000.00
2 Laporan Data Akhir RAB 6 325,000.00 1,950,000.00
3 Album Foto 6 101,600.00 609,600.00
4 Gambar Detail Design (A3+CD) 6 300,000.00 1,800,000.00
Jumlah 29,273,100.00
PPN 10 % 2,927,310.00
NILAI 32,200,410.00
DIBULATKAN 32,200,000.00
TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU
KABUPATEN ACEH TENGAH,
EFFENDI, SKM, M.Kes

NIP. 19650405 198603 1 008
0
0
Page 1 of 102
RSUD DATU BERU KABUPATEN ACEH TENGAH
‫ﻔﻤﺮﻨﺘﻪ ﮐﺒﻮﻔﺘﻥ ﺍﭼﯿﻪ ﺖڠﻩ‬
‫ﺮﻮﻤﻪ ﺴﺎﮐت اﻮﻤﻣ ﺪﺇﯿﺮﻩ ﺪاﺘﻮﺒﺮﻮ‬
Jl. Rumah Sakit No: 153 Kebayakan Takengon Telepon (0643) 21396-21126-Aceh Tengah
SURAT PERJANJIAN KERJA

Nomor : /SPK/Perc.rrpoly/BLUD/2019
Tanggal : 18 Maret 2019
KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT
DALAM PRIA
PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK

DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT
DALAM PRIA
LOKASI : KABUPATEN ACEH TENGAH
SUMBER DANA : DANA DAK
TAHUN ANGGARAN : 2019
NILAI KONTRAK : Rp. 44,520,000
TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH,-
TANGGAL KONTRAK : 01 APRIL 2019

SELESAI KONTRAK : ###
PELAKSANA
CV. KARYA NUSA

Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen Aceh Tengah
‫ﺍﭼﯿﻪ ﺖڠﻩ‬
UKPBJ ‫ﮐﺒﻮﻔﺘﻥ‬
ACEH ‫ ﻔﻤﺮﻨﺘﻪ‬PADA
TENGAH
Komplek Perkantoran PEMDA Bener Meriah Jalan Serule Kayu - Redelong
KARS
SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA :

(SPK) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DATU BERU KABUPATEN ACEH TENGAH
NAMA PPK : NOMOR DAN TANGGAL SPK :

Nomor : /SPK/Perc.rrpoly/BLUD/2019
EFFENDI, SKM, M.Kes
Tanggal : 01 APRIL 2019
NAMA PENYEDIA : NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN LANSUNG :

Nomor : Perc.rrpoly/PP/000/RSUD-DB/ 2019
CV. KARYA NUSA
NAMA PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG :
BIAYA TENDER (PENGADAAN SET
LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK Nomor : PP/007/BHPL/PL-PERC/RSUD-DB/2019
DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG
RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT Tanggal : 14 Maret 2019
DALAM PRIA
SUMBER DANA : BLUD Dibebankan atas DPA No. 1.02.1.02.02.26.39 Kode Rekening 5.2.3.49.06 Tanggal 20 Februari 2019 Tahun Anggaran
2019 untuk Mata Anggaran Pembangunan Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Pria
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 15 (LIMA BELAS) HARI KALENDER
NILAI PEKERJAAN : Rp. 32.200.000,- TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH,-
BIAYA LANGSUNG PERSONIL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
Kuantitas
No KOMPONEN BIAYA Harga Satuan Total (Rp.)
(Orang Subtotal (Rp.) Kuantitas Harga Satuan Subtotal (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
Bln/Hari)
I. BIAYA LANGSUNG
PERSONIL 17,563,500
A. Profesinal Staf
1 Team Leader 15 440,000 6,600,000
2 Ahli Arsitektur 15 300,000 4,500,000
B. Sub Profesional Staff

1 Surveyor 15 200,000 3,000,000
2 Cad Drafment 15 130,000 1,950,000
3 Addministrasi 15 100,900 1,513,500
II BIAYA LANGSUNG 11,709,600

NON PERSONIL
A. Biaya Sewa Peralatan
3 Sewa Komputer Dan Printer 1 750,000.00 750,000.00
4 Bahan Operasional/ ATK & Foto Copy 1 500,000.00 500,000.00
B. Biaya Lainnya
1 Laporan Data Survey 6 100,000.00 600,000.00
2 Laporan Data Akhir RAB 6 325,000.00 1,950,000.00
3 Album Foto 6 101,600.00 609,600.00
4 Gambar Detail Design (A3+CD) 6 300,000.00 1,800,000.00
Jumlah 29,273,100.00
PPN 10 % 2,927,310.00
NILAI 32,200,410.00
DIBULATKAN 32,200,000.00
TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH
Page 3 of 102
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA JASA KONSULTANSI : Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima secara memuaskan oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Biaya Langsung Personil
dihitung berdasarkan Orang Bulan dengan ketentuan 1 (satu) Orang Bulan sama dengan 1 x 30 Hari. Selain tunduk kepada ketentuan
dalam SPK ini, Penyedia Jasa Konsultansi berkewajiban untuk memenuhi Syarat Umum SPK terlampir.
Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)
RSUD DATU BERU KABUPATEN ACEH TENGAH CV. KARYA NUSA
(Selaku Pengguna Anggaran) (Penyedia Jasa)
EFFENDI, SKM, M.Kes ARRAHMAN

NIP. 19650405 198603 1 008 Direktur
0
0
Page 4 of 102
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)
Nomor : /SPMK/Perc.rrpoly/BLUD/2019
Pekerjaan : Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang
Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : EFFENDI, SKM, M.Kes

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah
Alamat : Jl. Rumah Sakit No: 153 Kebayakan Takengon Telepon (0643) 21396-21126-Aceh Tengah
Selanjutnya disebut sebagai (Pengguna Anggaran);
Berdasarkan Surat Perjanjian (Kontrak) Nomor : /SPK/Perc.rrpoly/BLUD/2019 Tanggal, 18 Maret 2019 bersama ini
memerintahkan :
Nama : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Alamat : Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen Aceh Tengah
Selanjutnya disebut sebagai (Penyedia);
Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1 Nama Pekerjaan : Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan)
Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
2 Tanggal Mulai Kerja : 01 APRIL 2019
3 Syarat-syarat pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan-ketentuan lain tetap berlaku seperti
yang telah ditetapkan dalam Perjanjian (Kontrak) dan Dokumen Kontrak.
4 Jangka waktu : Pekerjaan Ditetapkan 15 (Lima Belas) Hari Kalender dan pekerjaan harus selesai
pelaksanaan pada tanggal 01 April 2019.
5 Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan

penyedia akan dikenakan denda keterlambatan sebesar 1/1000 (satu
perseribu) dari nilai kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak sebelum
PPN sesuai dengan syarat-syarat umum kontrak.
Takengon, 18 Maret 2019

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Menerima dan Menyetujui,
RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah CV. KARYA NUSA
EFFENDI, SKM, M.Kes ARRAHMAN

NIP. 19650405 198603 1 008 Direktur
0
0
SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja PA
Nama : UKPBJ ACEH TENGAH PADA
Alamat : Jl. Rumah Sakit No: 153 Kebayakan Takengon

Telepon (0643) 21396-21126-Aceh Tengah
Telepon : __________________
Penyedia:
Nama : CV. KARYA NUSA
Alamat : Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen

Aceh Tengah
Telepon : __________________
B. Wakil Sah Para Pihak Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Untuk PA : EFFENDI, SKM, M.Kes
Untuk Penyedia : ARRAHMAN
C. Tanggal Berlaku Kontrak mulai berlaku terhitung sejak 01 APRIL 2019
Kontrak
D. Waktu Penyelesaian Jangka waktu penyelesaian pekerjaan Jasa Konsultansi ini adalah selama 15
Pekerjaan (lima belas) hari kalender dan berakhir pada tanggal 43600
E. Pelaporan Penyedia berkewajiban untuk menyampaikan laporan-laporan berikut secara

periodik selama Masa Kontrak.
1. Laporan Mingguan
2. Laporan Bulanan
F. Serah Terima Laporan Ketentuan serah terima laporan akhir berlaku untuk penyerahan setiap hasil
Akhir kerja Jasa Konsultansi "YA"
G. Tanggung Jawab Untuk konstruksi bangunan direncanakan 5 Tahun

Profesi
H. Sumber Dana Kontrak Pengadaan Jasa Konsultansi ini dibayar dari Sumber Dana DANA DAK
Kabupaten Aceh Tengah Tahun Anggaran 2019
I. Pembayaran Prestasi Untuk pekerjaan Jasa Konsultansi ini dapat diberikan uang muka sebesar
Uang Muka 20% dari nilai kontrak.
J. Penbayaran Prestasi Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara sekaligus pada saat
Pekerjaan pekerjaan dinyatakan 100 %.
K. Batas akhir waktu Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PA untuk
Penerbitan SPP pembayaran tagihan angsuran selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum
batas akhir matinya tahun anggaran 2014.
L. Dokumen yang Dokumen yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi
disyaratkan untuk pekerjaan BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT
mengajukan tagihan CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT
pembayaran DALAM PRIA adalah sebagai berikut :
1. Laporan Pendahuluan 3 Set

2. Laporan Akhir Detail Engineering Design 3 Set
3. Laporan Realisasi Kemajuan Pekerjaan (progres)
4. Surat Permohonan Termin
5. Surat-surat Pernyataan
6. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
7. Backup Data Invoice
M. Pembayaran Denda 1/1000 (satu perseribu) dari Baiaya Kontrak apabila bagian pekerjaan belum
diterima oleh PA
N. Penyelesaian Jika perselisihan para pihak menganai pelaksanaan kontrak tidak dapat
Perselisihan diselesaikan secara damai para pihak menetapkan Pengadilan Negeri
Takengon sebagai penyelesaian sengketa.
Nomor : /SPPBJ/Perc.rrpoly/BLUD/2019
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada YTH :
Dir. CV. KARYA NUSA
Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen Aceh Tengah
di -
Takengon
Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan,

Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat
Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor : 11.01/ CV.KR/POLYKLINIK/II/2019 Tanggal 04 Maret
2019 , Perihal Pekerjaan Perencanaan Pengembangan Poly Klinik Rumah Sakit dengan nilai Penawaran Rp. 32.200.000,-
(Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu Rupiah) termasuk PPN, telah ditetapkan sebagai pemenang Oleh Pejabat
Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan, RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah
Selanjutnya kami menunjuk saudara untuk melaksanakan pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer,
Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, dan meminta saudara untuk
menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah dikeluarkannya SPBBJ ini sesuai
dengan ketentuan dalam Dokumen Pengadaan Langsung.
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

0
EFFENDI, SKM, M.Kes

NIP. 19650405 198603 1 008
0
0
Tembusan kepada Yth :

1 Inspektur Inspektorat Kab. Aceh Tengah di Takengon;
2 Kepala Bappeda Kab. Aceh Tengah di Takengon;
3 PPTK Pembangunan Ruang Rawat Inap Penyakit Dalam Pria
UKPBJ ACEH TENGAH PADA
4 Yang Bersangkutan;
5 Arsip.
0
PEMERINTAH KABUPATEN
0 ACEH TENGAH
RSUD DATU BERU KABUPATEN
0
ACEH TENGAH
‫ﮐﺒﻮﻔﺘﻥ ﺍﭼﯿﻪ ﺖڠﻩ‬
0 ‫ﻔﻤﺮﻨﺘﻪ‬
‫ﻮﻤﻣ ﺪﺇﯿﺮﻩ ﺪاﺘﻮﺒﺮﻮ‬
0 ‫ﺮﻮﻤﻪ ﺴﺎﮐت ا‬
LAMPIRAN HASIL PENGADAAN LANSGUNG

DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN
BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT

CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP
(RRI) PENYAKIT DALAM PRIA
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

PEJABAT PENGADAAN

TAHUN ANGGARAN 2019
PEJABATPEJABAT
PENGADAAN BARANG / JASA KONSULTANSI
PENGADAAN
RSUD DATU BERU
UKPBJ ACEH KABUPATEN
TENGAH PADA ACEH TENGAH

Nomor : PP/008/BHPL/PL-PERC/RSUD-DB/2019
Lamp. : 1 (satu) berkas
Sifat : Rahasia
Kepada Yth,
di,
Tempat
Perihal : Penyampaian Berita Acarah Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) untuk pekerjaan Biaya Tender
(Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri)
Penyakit Dalam Pria pada UKPBJ ACEH TENGAH PADA Tahun Anggaran 2019
Memperhatikan ketentuan-ketentuan dalam Perpres nomor 70 Tahun 2012 tentang perubahaan atas Perpres nomor
50 Tahun 2010, tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah, Dokumen Pengadaan Langsung
serta Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung Nomor PP/007/BHPL/PL-PERC/RSUD-DB/2019 tanggal 14 Maret 2019
untuk pekerjaan tersebut diatas dengan sumber dana DANA DAK Kabupaten Aceh Tengah Tahun Anggaran 2019,
dengan hormat kami usulkan Penyedia Jasa yang akan melaksanakan pekerjaan tersebut diatas sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA

NPWP : 90.407.762.5-104.000
Nilai Terkoreksi : Rp. 44,520,000

Tiga puluh dua juta dua ratus dua belas ribu rupiah,-
Nilai Negosiasi : Rp. 44,520,000
Nilai Teknis : 65.89 % Enam Puluh Lima koma Delapan Puluh Sembilan Persen
Bersama ini dilampirkan bahan-bahan sebagai pertimbangan Bapak sebagai berikut :

1 Dokumen Pengadaan Langsung;
2 Dokumen Penawaran;
3 Berita Acara Pembukaan Dokumen Penawaran;
4 Berita Acara Evaluasi, Klarifikasi dna Negosiasi Teknis dan Biaya
Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
PEJABAT PEJABAT
PENGADAAN
RSUD DATU
UKPBJBERU KABUPATEN
ACEH TENGAH PADA ACEH TENGAH
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

Nomor : PP/008/BHPL/PL-PERC/RSUD-DB/2019
Nama Paket : Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan
Nilai HPS : Ruang
Rp. Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
44,725,875
Sumber Dana : DANA DAK
Pada hari ini Kamis tanggal Empat Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan
dibawah ini Pejabat Pengadaan pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah berdasarkan Surat Penugasan Nomor :
027/SP-PP/03/PBJ/2019 Tanggal Januari 2019 dengan mengambil tempat di Kantor RSUD Datu Beru Kabupaten
Aceh Tengah untuk pekerjaan tersebut di atas, telah mengadakan evaluasi terhadap penawaran yang sah yang
tercantum dalam Berita Acara Pembukaan Penawaran seperti terlampir dibawah ini :
I. Uraian Evaluasi menngenai : (perincian evaluasi terlampir)

- Evaluasi Administrasi dan Penawaran Teknis
II. Kesimpulan
- Hasil Evaluasi Pengadaan Langsung terlampir.
III. Berdasarkan hasil evaluasi tersebut diatas, maka panitia berkesimpulan memutuskan untuk menetapkan
rekanan tersebut di bawah ini sebagai calon-calon pemenang :

NPWP : 90.407.762.5-104.000
Nilai Terkoreksi : Rp. 44,520,000

Nilai Negosiasi : Rp. 44,520,000

Tiga puluh dua juta dua ratus ribu rupiah,-
Nilai Teknis : 65.89 % Enam Puluh Lima koma Delapan Puluh Sembilan Persen
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Takengon, tanggal tersebut di atas

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
PEJABAT PEJABAT
PENGADAAN
RSUD DATU
UKPBJBERU KABUPATEN
BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN HARGA

Nomor : PP/006/PL-PERC/RSUD-DB/2019
Sumber Dana : Ruang DAK
DANA Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Belas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan
dibawah ini Pejabat Pengadaan pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah berdasarkan Surat Penugasan Nomor :
027/SP-PP/03/PBJ/2019 Tanggal Januari 2019 untuk pekerjaan tersebut di atas, telah melakukan Klarifikasi dan
Negosiasi penawaran harga terhadap konsultan CV. KREASINDO
I. Kegiatan Negosiasi yang dilaksanakan antara pihak panitia dengan pihak pemimpin perusahaan adalah
mengenai negosiasi harga, terhadap komponen biaya langsung personil dan biaya langsung non personil.
II. Panitia Mengadakan Negosiasi dengan Perusahaan, yaitu :

- Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA
- NPWP : 90.407.762.5-104.000
- Alamat : Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen Aceh Tengah
- Nilai Penawaran : Rp. 44,520,000

terkoreksi Tiga puluh dua juta dua ratus dua belas ribu rupiah,-
- Nilai Negosiasi : Rp. 44,520,000

Tiga puluh dua juta dua ratus ribu rupiah,-
III. Berdasarkan hasil Klarifikasi dan Negosiasi tersebut diatas, maka akhirnya dicapai kesepakatan bahwa harga
untuk pelaksanaan pekerjaan ini adalah Rp.32.200,000 (Tiga puluh dua juta dua ratus ribu rupiah) termasuk
PPN 10%, dan panitia berkesimpulan untuk menyetujui harga penawaran tersebut sebagai penawaran yang
dapat dipertanggung jawabkan untuk melaksanakan kegiatan tersebut di atas dan menguntungkan bagi
negara.
Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
PEJABAT PEJABAT
PENGADAAN
RSUD DATU
UKPBJBERU KABUPATEN
BERITA ACARA VERIFIKASI

Tahun Anggaran : Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
2019
Penawar : CV. KARYA NUSA
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Pejabat Pengadaan pada RSUD Datu
Beru Kabupaten Aceh Tengah berdasarkan Surat Penugasan Nomor : 027/SP-PP/03/PBJ/2019 Tanggal Januari
2019, telah di lakukan Klarifikasi Data Kualifikasi terhadap Penyedia Jasa/Penawar tersebut diatas, yang dihadiri oleh
Direktur disamping staf teknis dan menyatakan bahwa :
NO DOKUMEN ASLI COPY LEGALISIR KETERANGAN
1. IUJK
2. SBU
3. SITU
4. TDP
5. NPWP
6. BUKTI PELUNASAN PAJAK TAHUN

TERAKHIR (SPT)
7. LAPORAN BULANAN PPh/PPN 3 (TIGA)

BULAN TERAKHIR
AKTE PENDIRIAN PERUSAHAAN DAN

8. PERUBAHAANNYA (BILA ADA)
9. IJAZAH PERSONIL
10. KONTRAK PENGALAMAN PEKERJAAN
Kesimpulan : - Data Kualifikasi yang di klarifikasi sesuai/ tidak sesuai dengan data yang di ajukan oleh
penyedia jasa/ penawar.
- Berdasarkan penelitian/klarifikasi tersebut diatas, maka penyedia jasa/ penawar
diusulkan/tidak diusulkan untuk menjadi salah satu pemenang paket pekerjaan diatas.
Takengon, Tanggal tersebut di atas

Pejabat Pengadaan
Penyedia Jasa, UKPBJ ACEH TENGAH PADA
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN MUSRIADI, S.Gz

Direktur NIP. 19721005 199803 1 007
PEJABATPEJABAT
PENGADAAN
RSUD DATU
UKPBJ BERU KABUPATEN
BERITA ACARA KLARIFIKASI

Tahun Anggaran : Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
2019
Penawar : CV. KARYA NUSA
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan dibawah
ini Pejabat Pengadaan pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah berdasarkan Surat Penugasan Nomor : 027/SP-
PP/03/PBJ/2019 Tanggal Januari 2019, telah di lakukan Klarifikasi Data Kualifikasi terhadap Penyedia
Jasa/Penawar tersebut diatas, yang dihadiri oleh Direktur disamping staf teknis dan menyatakan bahwa :
NO PERNYATAAN JAWABAN
1. Bersediakah saudara di tunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Biaya Tender
(Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang
Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria ?
2. Apakah saudara sanggup melaksanakan pekerjaan ini sesuai dengan lingkup dan
sasaran Jasa Konsultansi dalam Kerangka Acuan Kerja sesuai dengan harga
penawaran saudara yang telah di koreksi ?
3. Apakah personil yang saudara usulkan dalam daftar personil kualifikasi benar
bekerja untuk pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak
Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria ?
4. Apakah saudara sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan jadwal

pelaksanaan pekerjaan yang telah saudara usulkan ?
5. Apakah organisasi pelaksanaan, fasilitas penunjang, dan jadwal penugasan personil

yang saudara usulkan dalam dokumen penawaran teknis adalah benar?
Takengon, Tanggal tersebut di atas

Pejabat Pengadaan
Penyedia Jasa, UKPBJ ACEH TENGAH PADA
CV. KARYA NUSA

Direktur NIP. 19721005 199803 1 007
PEJABATPEJABAT
PENGADAAN
RSUD DATU
UKPBJ BERU KABUPATEN
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN ADM & TEKNIS

Nilai HPS : Ruang
44,725,875
Pada hari ini Senin tanggal Sebelas bulan Maret tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan dibawah
ini Pejabat Pengadaan pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah berdasarkan Surat Penugasan Nomor : 027/SP-
PP/03/PBJ/2019 Tanggal Januari 2019 untuk pekerjaan tersebut di atas, telah mengadakan penilaian terhadap
Dokumen Penawaran Administrasi dan Teknis dengan kesimpulan sebagai berikut :
1. Hal-hal yang dinilai :

- Administrasi
- Evaluasi Teknis
* Pengalaman Perusahaan
* Pendekatan dan Metodologi
* Kualifikasi Tenaga Ahli
2. Konsultan yang dinilai *)

- Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA
- Nilai Biaya Usulan : Rp. 44,520,000
- Nilai Terkoreksi : Rp. 44,520,000

*) Rincian Evaluasi Penawaran Teknis terlampir.
3. Kesimpulan
Berdasarkan hasil evaluasi dokumen penarawan terknis tersebut di atas, maka konsultan dengan nilai
ambang batas lulus (passing grade) ≥ 60 sebagai berikut :
No Nama Perusahaan Nilai Keterangan
1. CV. KARYA NUSA 65.89 Lulus

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
0 ACEH TENGAH
PEMERINTAH KABUPATEN
0 ACEH TENGAH
‫ﮐﺒﻮﻔﺘﻥ ﺍﭼﯿﻪ ﺖڠﻩ‬
0 ‫ﻔﻤﺮﻨﺘﻪ‬
‫ﻮﻤﻣ ﺪﺇﯿﺮﻩ ﺪاﺘﻮﺒﺮﻮ‬0‫ﺮﻮﻤﻪ ﺴﺎﮐت ا‬
Jl. Rumah Sakit No: 153 Kebayakan Takengon 0
Telepon (0643) 21396-21126-Aceh Tengah
LAMPIRAN HASIL EVALUASI

DOKUMEN PENAWARAN
PEKERJAAN


PEJABAT PENGADAAN

TAHUN ANGGARAN 2019
RENCANA ANGGARAN BIAYA NEGOSIASI
KEGIATAN : PROGRAM PENGADAAN, PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT/

PEKERJAAN : RUMAH
BIAYA SAKIT JIWA/
TENDER RUMAH SET
(PENGADAAN SAKIT PARU-PARU/ RUMAH
LAPTOP/KOMPUTER, SAKIT
ALAT MATA
CETAK DAN SCAN)
PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALAM PRIA
VOLUME HARGA HARGA HARGA

NO URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA PEN. TERKOREKSI HARGA SATUAN
JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN HPS (RP.) JUMLAH HARGA HPS (RP.)
PEN. TERKOREKSI (RP.) (RP.) NEGOSIASI (RP.)
JUMLAH HARGA NEGOSIASI (RP.)
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL

A. BIAYA TENAGA AHLI
1. Team Leader 1 x 15 = 15 OB 440,000 6,600,000 440,000 6,600,000 440,000 6,600,000
2. Ahli Arsitektur 1 x 15 = 15 OB 300,000 4,500,000 300,000 4,500,000 300,000 4,500,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 11,100,000 11,100,000 11,100,000
B. BIAYA TENAGA PENDUKUNG
1. Surveyor 1 x 15 = 15 OB 200,000 3,000,000 200,000 3,000,000 200,000 3,000,000
2. Cad Drafment 1 x 15 = 15 OB 130,000 1,950,000 130,000 1,950,000 130,000 1,950,000
3. Administrasi 1 x 15 = 15 OB 101,000 1,515,000 100,900 1,513,500 100,900 1,513,500
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,465,000 6,463,500 6,463,500
SUB JUMLAH I Rp. 17,565,000 17,563,500 17,563,500
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
A. BIAYA SEWA PERALATAN
1. Sewa Kendaraan Roda 4 1 x 1 = 1 Unit/Bln 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000 4,000,000
3. Sewa Komputer 1 x 1 = 1 Unit/Bln 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000
4. Bahan Operasioal / ATK & Foto Copy 1 x 1 = 1 Unit/Bln 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,750,000 6,750,000 6,750,000
C. BIAYA PELAPORAN
1. Laporan Data Survey 1 x 6 = 6 Exs/ Set 101,000 606,000 100,400 602,400 100,000 600,000
2. Laporan Data Akhir RAB 1 x 6 = 6 Exs/ Set 330,000 1,980,000 325,000 1,950,000 325,000 1,950,000
3. Album Foto 1 x 6 = 6 Exs/ Set 104,443 626,659 103,000 618,000 101,600 609,600
4. Gambar Detail Design (A3 + CD) 1 x 6 = 6 Exs/ Set 300,000 1,800,000 300,000 1,800,000 300,000 1,800,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 5,012,659 4,970,400 4,959,600
SUB JUMLAH II Rp. 11,762,659 11,720,400 11,709,600
REKAPITULASI
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL …………………………………… Rp. 17,565,000 …………………………… Rp. 17,563,500 …………………………… Rp. 17,563,500
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL …………………………………… Rp. 11,762,659 …………………………… Rp. 11,720,400 …………………………… Rp. 11,709,600
JUMLAH …………………………………… Rp. 29,327,659…………………………… Rp. 29,283,900 …………………………… Rp. 29,273,100

PPN 10 % …………………………………… Rp. 2,932,766…………………………… Rp. 2,928,390 …………………………… Rp. 2,927,310
JUMLAH TOTAL …………………………………… Rp. 32,260,425…………………………… Rp. 32,212,290 …………………………… Rp. 32,200,410
DIBULATKAN …………………………………… Rp. 32,260,425…………………………… Rp. 32,212,000 …………………………… Rp. 32,200,000
TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH,-

Pejabat Pengadaan
Penyedia, UKPBJ ACEH TENGAH PADA
CV. KARYA NUSA RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah

Direktur NIP. 19721005 199803 1 007
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN
EVALUASI ASPEK TEKNIS
Paket Pekerjaan : Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
PENGALAMAN PERUSAHAAN PENDEKATAN & METODOLOGI KUALIFIKASI TENAGA AHLI

(20 %) (25 %) (55 %) TOTAL
NO NAMA PERUSAHAAN PERINGKAT TEKNIS
Score Score Score Score
1. CV. KARYA NUSA 9.60 20.00 36.29 65.89 I

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
HASIL PERHITUNGAN EVALUASI PENGALAMAN PERSONIL
KUALIFIKASI TENAGA AHLI (55 %)
KUALIFIKASI PENDIDIKAN KEMAMPUAN BAHASA SEMINAR/ KURSUS NILAI MAKSIMUM 65
Nilai Maks 20 Nilai Maks 10 Nilai Maks 5

JABATAN YANG BOBOT
NO NAMA PERSONIL DIUSULKAN (%) S1/S2 Sesuai 100 Baik Sekali 100 < 2 Thn 0 JUMLAH
KAK Jumlah Bulan
Pengalaman Jumlah Total Tahun Pengalaman
S1/S2 Tidak 50 Baik 50 2-5 Thn 50-80 (1 Tahun = 12 Bulan)
Sesuai KAK
< S1 0 Sedang 25 5-10 Thn 80-100
Bobot (%) Nilai Bobot (%) Nilai Bobot (%) Nilai 12 Tahun Nilai Akhir Total
1. FARIZAH HANUM, ST Team Leader 100 100 20 100 10 50 2.5 51.50 12 4.29 51.50 33.475 65.975 65.975
NILAI AKHIR PENGALAMAN TENAGA AHLI (55 %) 0.55 36.28625
Tabel Nilai Maksimum Penilaian Pengalaman Profesional

Tenaga Ahli Takengon, 11 Maret 2019
NO TENAGA AHLI NILAI Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Pejabat Pengadaan
1. Team Leader 100 UKPBJ ACEH TENGAH PADA
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
HASIL KOREKSI ARITMATIKA
KEGIATAN : PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM PRIA

PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALAM PRIA
VOLUME HARGA HARGA HARGA

NO URAIAN HARGA SATUAN HARGA SATUAN
JUMLAH SATUAN HARGA SATUAN HPS (RP.) JUMLAH HARGA HPS (RP.)
PEN. ASLI (RP.)
JUMLAH HARGA PEN. ASLI (RP.)
TERKOREKSI(RP.)
JUMLAH HARGA TERKOREKSI (RP.)

1. Team Leader 1 x 15 = 15 OB 440,000 6,600,000 440,000 6,600,000 440,000 6,600,000
2. Ahli Arsitektur 1 x 15 = 15 OB 300,000 4,500,000 300,000 4,500,000 300,000 4,500,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 11,100,000 11,100,000 11,100,000

1. Surveyor 1 x 15 = 15 OB 200,000 3,000,000 200,000 3,000,000 200,000 3,000,000
2. Cad Drafment 1 x 15 = 15 OB 130,000 1,950,000 130,000 1,950,000 130,000 1,950,000
3. Administrasi 1 x 15 = 15 OB 101,000 1,515,000 100,900 1,513,500 100,900 1,513,500
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,465,000 6,463,500 6,463,500

SUB JUMLAH I Rp. 17,565,000 17,563,500 17,563,500
3. Sewa Komputer 1 x 1 = 1 Unit/Bln 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000 750,000
4. Bahan Operasioal / ATK & Foto Copy 1 x 1 = 1 Unit/Bln 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000 500,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,750,000 6,750,000 6,750,000

C. BIAYA PELAPORAN
1. Laporan Data Survey 1 x 6 = 6 Exs/ Set 101,000 606,000 100,400 602,400 100,400 602,400
2. Laporan Data Akhir RAB 1 x 6 = 6 Exs/ Set 330,000 1,980,000 325,000 1,950,000 325,000 1,950,000
3. Album Foto 1 x 6 = 6 Exs/ Set 104,443 626,659 103,000 618,000 103,000 618,000
4. Gambar Detail Design (A3 + CD) 1 x 6 = 6 Exs/ Set 300,000 1,800,000 300,000 1,800,000 300,000 1,800,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 5,012,659 4,970,400 4,970,400

SUB JUMLAH II Rp. 11,762,659 11,720,400 11,720,400
REKAPITULASI
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL …………………………………… Rp. 17,565,000 …………………………… Rp. 17,563,500 …………………………… Rp. 17,563,500
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL …………………………………… Rp. 11,762,659 …………………………… Rp. 11,720,400 …………………………… Rp. 11,720,400
JUMLAH …………………………………… Rp. 29,327,659 ………………………… Rp. 29,283,900…………………………… Rp. 29,283,900

PPN 10 % …………………………………… Rp. 2,932,766 ………………………… Rp. 2,928,390…………………………… Rp. 2,928,390
JUMLAH TOTAL …………………………………… Rp. 32,260,425 ………………………… Rp. 32,212,290…………………………… Rp. 32,212,290
DIBULATKAN …………………………………… Rp. 32,260,425 ………………………… Rp. 32,212,000…………………………… Rp. 32,212,000
TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS DUA BELAS RIBU RUPIAH,-
Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
HASIL PEMBUKAAN PENAWARAN
Kode Paket : -
HPS/OE : Rp. 44,725,875
Adminsitrasi
DOKUMEN KUALIFIKASI DOKUMEN TEKNIS
SURAT PENAWARAN
Surat Kuasa (jika ada)
Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10

Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10
di tugaskan (ada/tidak ada)

Surat Pernyataan Ksediaan
Pendekatan dan Metologi
(sepuluh) tahun terakhir
(sepuluh) tahun terakhir

Pengawasan Pengadilan
Kesediaan Ditugaskan
Daftar Riwayat Hidup
Tidak Masuk Dalam

Tidak Masuk Dalam
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Surat Pernyataan
Surat Penawaran
Tidak Menuntut
NO NAMA PERUSAHAAN KETERANGAN ALASAN
Ada/ Tidak ada
Data Organisasi
Fakta Integritas
Formulir Isian
Daftar Hitam
Daftar Hitam
Perusahaan
Tidak Dalam
Kualifikasi
Masa Laku
Penyedia
1. CV. KARYA NUSA V V V V V V V V - V V V V V V V Memenuhi
v : Ada
x : Tidak ada
SAKSI/ WAKIL REKANAN Pejabat Pengadaan Barang / Jasa

Pejabat Pengadaan
Nama : ARRAHMAN UKPBJ ACEH TENGAH PADA
Perusahaan : CV. KARYA NUSA RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah
Jabatan : Direktur
Tanda Tangan : …………………………………

& Stempel
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA KONSULTANSI
PEJABAT PENGADAAN
RSUD DATU UKPBJ
BERU KABUPATEN ACEH TENGAH
ACEH TENGAH PADA
BERITA ACARA PEMASUKAN/PEMBUKAAN PENAWARAN

Nilai HPS : Ruang
44,725,875
Pada Hari ini Senin Tanggal Empat Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Jam 14.00 WIB kami yang bertanda
tangan dibawah ini Pejabat Pengadaan pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah berdasarkan Surat Penugasan
Nomor : 027/SP-PP/03/PBJ/2019 Tanggal Januari 2019 dengan mengambil tempat di Kantor RSUD Datu Beru
Kabupaten Aceh Tengah Jln. Rumah Sakit No. 153 Kebayakan Telp. 0643 - 21396 - 21126 Aceh Tengah, telah
dilaksanakan Pemasukan dan pembukaan Penawaran untuk Pekerjaan tersebut.
1. Perusahaan yang diundang untuk memasukan Penawaran Kualifikasi, Administrasi, Teknis dan Biaya
sebanyak 1 (satu) perusahaan, dan penawaran yang masuk ada 1 (satu) perusahaan.
2. Nilai Usulan Biaya Rp. 32.260.000,- ( Tiga puluh dua juta dua ratus enam puluh ribu rupiah),-
3. Pemasukan penawaran dalam proses pengadaan langsung ini dinyatakan sah, karena telah mematuhi
ketentuan dalam Perpres Nomor 70 Tahun 2012 tentang perubahan kedua atas Perpres Nomor 54 Tahun
2010 tentang pedoman pelaksanaan pengadaan barang/jasa pemerintah.
4. Daftar hasil pembukaan surat penawaran, terlampir.
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran ini dibuat dengan penuh tanggung jawab, dan merupakan bagian tak
terpisahkan dari dokumen lelang serta bersifat mengikat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
Wakil Peserta,
Nama Pimpinan : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Tanda Tangan : ……………………………..

PEJABATPEJABAT
PENGADAAN
RSUD DATU BERU
UKPBJ ACEH KABUPATEN
TENGAH PADA ACEH TENGAH

Nomor : PP/001/PL-PERC/RSUD-DB/2019 Kepada Yth,
Lampiran : - Direktur
Perihal : Undangan Mengikuti Pengadaan Langsung CV. KARYA NUSA
di,
Takengon
Dengan Hormat,
Pejabat Pengadaan Barang / Jasa Pejabat Pengadaan UKPBJ ACEH TENGAH PADA pada RSUD Datu Beru Kabupaten
Aceh Tengah mengundang perusahaan saudara dengan kualifikasi kecil guna mengikuti Pengadaan Langsung
pekerjaan konsultansi nama paket Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan)
Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, bersama ini kami lampirkan dokumen Pengadaan
Langsung untuk dipelajari lebih lanjut, bila perusahaan perusahaan saudara bersedia untuk melakukan pekerjaan
tersebut agar saudara hadir untuk mengikuti :
1. Pemasukan Dokumen Penawaran (dokumen kualifikasi, administrasi, teknis dan biaya)

Hari : Senin
Pukul : 9.00 s/d 11.00
Tempat : UKPBJ ACEH TENGAH PADA
2. Klasifikasi, Verifikasi, Negosiasi Teknis dan Biaya

Hari : Rabu
Pukul : 9.00 s/d 11.00
Tempat : UKPBJ ACEH TENGAH PADA
Jl. Rumah Sakit No: 153 Kebayakan Takengon Telepon (0643) 21396-21126-Aceh
Tengah
3. Pada saat klarifikasi, verifikasi, Negosiasi Teknis dan Biaya diminta kepada perusahaan saudara agar
membawa semua berkas-berkas dokumen asli.
Jika terjadi perubahan sebagaimana tersebut di atas, akan segera kami beritahukan dan atas perhatian saudara kami
ucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
JADWAL PENGADAAN LANGSUNG
JASA KONSULTANSI PERENCANAAN
SUMBER DANA BLUD RSUD DATU BERU KAB. ACEH TENGAH
TAHUN ANGGARAN 2019
NO URAIAN HARI TANGGAL NOMOR
1 Undangan Jumat 01 Maret 2019 PP/001/PL-PERC/RSUD-DB/2019

2 Pemasukan/ Pembukaan Penawaran Senin 04 Maret 2019
3 Berita Acara Pemasukan/Pembukaan Penawaran Kamis 07 Maret 2019 PP/002/PL-PERC/RSUD-DB/2019
4 Koreksi Aritmatika Senin 11 Maret 2019
5 Evaluasi Penawaran Senin 11 Maret 2019
6 Berita Acara Evaluasi Penawaran ADM dan Teknis Senin 11 Maret 2019 PP/003/PL-PERC/RSUD-DB/2019
7 Berita Acara Klarifikasi Senin 11 Maret 2019 PP/004/PL-PERC/RSUD-DB/2019
8 Berita Acara Verifikasi Senin 11 Maret 2019 PP/005/PL-PERC/RSUD-DB/2019
9 RAB Negosiasi Rabu 13 Maret 2019
10 Berita Acara Negosiasi Rabu 13 Maret 2019 PP/006/PL-PERC/RSUD-DB/2019
11 BAHPL Kamis 14 Maret 2019 PP/007/BHPL/PL-PERC/RSUD-DB/2019
12 Penyampaian BAHPL Kepada Penguna Anggaran Sabtu 16 Maret 2019 PP/008/BHPL/PL-PERC/RSUD-DB/2019
13 Penunjukan Penyedia Barang dan Jasa Sabtu 16 Maret 2019
14 SPK Senin 18 Maret 2019

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007
HPS
HARGA PERKIRAAN SENDIRI
PEKERJAAN
BIAYA TENDER (PENGADAAN SET
LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN
SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP

TAHUN ANGGARAN 2019
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT
CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI)
SUMBER DANA : PENYAKIT
DANA DAKDALAM PRIA
VOLUME HARGA
NO URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
JUMLAH SATUAN
(RP.) (RP.)

1. Team Leader 1 x 15 = 15 OB 440,000 6,600,000
2. Ahli Arsitektur 1 x 15 = 15 OB 300,000 4,500,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 11,100,000

1. Surveyor 1 x 15 = 15 OB 200,000 3,000,000
2. Cad Drafment 1 x 15 = 15 OB 130,000 1,950,000
3. Admnistrasi 1 x 15 = 15 OB 101,000 1,515,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,465,000

SUB JUMLAH I Rp. 17,565,000
1. Sewa Kendaraan Roda 4 1 x 1 = 1 Unit/Bln 4,000,000 4,000,000
2. Sewa Kendaraan Roda 2 1 x 1 = 1 Unit/Bln 1,500,000 1,500,000
3. Sewa Komputer 1 x 1 = 1 Unit/Bln 750,000 750,000
4. Bahan Operasioal / ATK & Foto Copy 1 x 1 = 1 Unit/Bln 500,000 500,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,750,000
C. BIAYA PELAPORAN
1. Laporan Data Survey 1 x 6 = 6 Exs/ Set 101,000 606,000
2. Laporan Data Akhir RAB 1 x 6 = 6 Exs/ Set 330,000 1,980,000
3. Album Foto 1 x 6 = 6 Exs/ Set 104,443 626,659
4. Gambar Detail Design (A3+CD) 1 x 6 = 6 Exs/ Set 300,000 1,800,000
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 5,012,659
SUB JUMLAH II Rp. 11,762,659
REKAPITULASI
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL …………………………………… Rp. 17,565,000
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL …………………………………… Rp. 11,762,659
JUMLAH …………………………………… Rp. 29,327,659

PPN 10 % …………………………………… Rp. 2,932,766
JUMLAH TOTAL …………………………………… Rp. 32,260,425
DIBULATKAN …………………………………… Rp. 32,260,425
TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS ENAM PULUH RIBU EMPAT RATUS DUA PULUH LIMA RUPIAH,-
Takengon, Februari 2019

EFFENDI, SKM, M.Kes

NIP. 19650405 198603 1 008
0
0
PROFIL PERUSAHAAN
Penanggung Jawab
Direktur : ARRAHMAN
Wakil Direktur : NAZARUL AKBAR
NPWP : 90.407.762.5-104.000
Telepon/Fax : 0852 9695 9321
Email :
IZIN USAHA (SITU)

No. Surat Izin : 511.3/149/DPMP/2019, 11 Februari 2019
Masa berlaku izin usaha : Tanggal 11 Februari s/d 10 Februari 2021
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Kabupaten Aceh Tenga
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

No. Surat Izin : 2600/01-07/PK/11/2019
Masa berlaku izin usaha : Tanggal 14 Februari 2019 s/d Selama Perusahaan Masih Men
Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Kabupaten Aceh Tenga
AKTA PERUSAHAAN
AKTA PENDIRIAN
Nama Notaris : CENDRIS NAFIS MARIESTHA, SH
Nomor Akta : 20 Dua puluh
Tanggal : 9-Feb-19
AKTA PERUBAHAN
Nama Notaris : CENDRIS NAFIS MARIESTHA, SH
Nomor Akta : 20 Dua puluh
Tanggal : 9-Feb-19
PENGURUS
KOMISARIS UNTUK PERSEROAN TERBATAS (PT)
Nama : 1. Ny. Misnawati
2. -
DIREKSI/ PENGURUS BADAN USAHA

Nama : 1. ARRAHMAN
2. NAZARUL AKBAR
3.
4.
DATA KEUANGAN
SUSUNAN PERSERO
Nama : 1. ARRAHMAN
2. NAZARUL AKBAR
PAJAK
Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.407.762.5-104.000
Bukti Laporan Pajak Tahun Nomor : Baru/ Kurang 6 Bulan
terakhir ( 2017 ) Tanggal : Baru/ Kurang 6 Bulan
Bukti Laporan Bulanan Januari 2019

(tiga bulan terakhir) PPh Pasal 21
PPh Pasal 23
PPh Pasal 25/Pasal 29
PPN
MODAL KERJA
Nomor : -
Tanggal : -
Nama Bank : -
Nilai : -
Bebesen Aceh Tengah
an Kabupaten Aceh Tengah
ma Perusahaan Masih Menjalankan Usahanya

an Kabupaten Aceh Tengah
84
No. KTP : 1. 1104034105840000 Jabatan

2. -
No. KTP : 1. 1104030105760006 Jabatan

2. 1104030107930176
3.
4.
No. KTP : 1. 1104030105760006 Persentase

2. 1104030107930176
3. 0
4. 0
Fbruari 2019
Nomor : PPh Pasal 21
Tanggal :
Tanggal :
Nomor : PPh Pasal 25/Pasal 29
Tanggal :
Nomor : PPN
Tanggal :
: 1. Komanditer
2. -
: 1. DIREKTUR
2. WAKIL DIREKTUR
3.
4.
Persentase 1. 50% 3. 0
2. 50 % 4. 0
3. 4. 0
4. 4. 0
Maret 2014
Tanggal :
Tanggal :
l 25/Pasal 29 Nomor : PPh Pasal 25/Pasal 29
Tanggal :
Nomor : PPN
Tanggal :
2. 1104172903800001
2. 1117042005810003
Nomor :
Tanggal :
Nomor :
Tanggal :
l 25/Pasal 29 Nomor :
Tanggal :
Nomor :
Tanggal :
2. WAKIL DIREKTUR
2. WAKIL DIREKTUR
NOMOR
Nomor SPK : /SPK/Perc.rrpoly/BLUD/2019
Nomor SPMK : /SPMK/Perc.rrpoly/BLUD/2019
Nomor SPPBJ : /SPPBJ/Perc.rrpoly/BLUD/2019
Nomor DOKUMEN : Perc.rrpoly/PP/000/RSUD-DB/ 2019
PAKET PROGRAM PENGADAAN, PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT/ RUMAH SAKIT JIWA/ RUMAH SAKIT PARU-PARU/ RUMAH SAKIT MATA
Kegiatan : PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM PRIA 01
Nama Paket : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALAM PRIA
Lokasi Pekerjaan : KABUPATEN ACEH TENGAH
Sumber dana : DANA DAK
Nomor Paket : Perc.rrpoly
HPS : 44,725,875.00 #NAME?
Waktu Pelaksanaan : 45 #NAME?
Waktu Penawaran : 30 #NAME?
Waktu Mulai : 01 APRIL 2019 ###
Waktu Selesai : ###
PENYEDIA BARANG DAN JASA

1 (satu) Perusahaan

Alamat Perusahaan : Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen Aceh Tengah
Penanggung Jawab : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
NPWP : 90.407.762.5-104.000
Email : 0
Nomor Akte Pendirian : 20 #NAME?

Tanggal Akte Pendirian 09 Februari 2019
Nomor Rekening 050.01.91.660095-1

Bank PT. Bank Aceh Cabang Takengon
Nomor Surat Penawaran : 11.01/ CV.KR/POLYKLINIK/II/2019

Tanggal Penawaran Takengon, 26/03/2019
DINAS
PEJABAT DINAS

Pejabat Pengadaan
MUSRIADI, S.Gz
NIP. 19721005 199803 1 007

EFFENDI, SKM, M.Kes

NIP. 19650405 198603 1 008
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

( PPTK )
KARSENO, ST
NIP. 19811223 200604 1 007
HARGA
HPS : 44,725,875.00
Penawaran : 44,520,000.00
Penawaran terkoreksi : 44,520,000.00
Negosiasi : 44,520,000.00
Nilai Kontrak : 44,520,000.00
DPA
Anggaran DPA : RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah
Tahun Anggaran DPA : 2019
Nomor DPA SKPA : 1.02.1.02.02.26.39
Tanggal DPA SKPA : 20 Februari 2019
PARU-PARU/ RUMAH SAKIT MATA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH
ACEH TENGAH
TENGAH
SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI
GAJAH
Jl. Rumah SakitPUTIH TAKENGON
No: 153 Kebayakan ACEH
Takengon Telepon TENGAH,Tengah
(0643) 21396-21126-Aceh ACEH
Jalan Yos Sudarso / A. Dimot No. 10 Telp. (0643) 23268 / 22422
TAKENGON
DOKUMEN PENAWARAN
(PRAKUALIFIKASI, ADMINISTRASI, TEKNIS DAN BIAYA)
KEGIATAN
PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP PENYAKIT DALAM

PRIA
PEKERJAAN

SUMBER DANA BLUD

TAHUN ANGGARAN 2019
Alamat : Jl. Jendral Comodore Yos Sudarso No 88 Blang Kolak II Takengon

Telp “ 0643 “ 21263 Email : kreasi88@gmail.com
ACEH TENGAH - 24552
Takengon, 26/03/2019
Nomor : 11.01/ CV.KR/POLYKLINIK/II/2019

Lampiran : 1 (satu) exp.
Kepada Yth,
di,
Takengon
Perihal : Penawaran Pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set

Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang
Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung, Nomor :PP/001/PL-PERC/RSUD-
DB/2019 Tanggal 01 Maret 2019 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen
pengadaan, dengan ini mengajukan penawaran untuk pekerjaan Konsultan Perencanaan
Pengembangan Poly Klinik Rumah Sakit sebesar Rp. 32.212.000,- (Tiga puluh dua juta dua
ratus dua belas ribu rupiah) pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah, Aceh Tahun
Anggaran 2019.
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
selama 15 (Lima Belas) Hari Kalender
#NAME?
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :
1 Pakta Integritas
2 Isian Kualifikasi
3 Dokumen Penawaran Teknis, terdiri dari
a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1 Data Organisasi Perusahaan
2 Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir
3 Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir
4 Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir
b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari :
1 Tanggapan dan Sarana Terhadap Kerangka Acuan Kerja
2 Uraian Pendekatan, Metodologi, dan Program Kerja
3 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
4 Komposisi Tim dan Penugasan
5 Jadwal Penugasan Tenaga Ahli
c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari :

1 Daftar Riwayat Hidup Personil yang diusulkan
2 Surat Pernyataan Kesediaan di Tugaskan
4 Dokumen Penawaran Biaya, yang terdiri dari :
1 Rekapitulasi Penawaran Biaya
2 Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
3 Rincian Biaya Langsung Non Personil (direct reimburseable cost)
5 Dokumen lain yang dipersyaratkan
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Dibuat Oleh,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
RENCANA ANGGARAN BIAYA
DANA DAKDALAM PRIA
DISIAPKAN OLEH : CV. KARYA NUSA
VOLUME HARGA
NO URAIAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
JUMLAH SATUAN
(RP.) (RP.)

1. Team Leader 1 x 15 = 15 OB 440,000 6,600,000.00
2. Ahli Arsitektur 1 x 15 = 15 OB 300,000 4,500,000.00
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 11,100,000.00

1. Surveyor 1 x 15 = 15 OB 200,000 3,000,000.00
2. Cad Drafment 1 x 15 = 15 OB 130,000 1,950,000.00
3. Admnistrasi 1 x 15 = 15 OB 100,900 1,513,500.00
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,463,500.00

SUB JUMLAH I Rp. 17,563,500.00
A. BIAYA SEWA KENDARAAN
1. Sewa Kendaraan Roda 4 1 x 1 = 1 Unit/Bln 4,000,000 4,000,000.00
2. Sewa Kendaraan Roda 2 1 x 1 = 1 Unit/Bln 1,500,000 1,500,000.00
3. Sewa Komputer 1 x 1 = 1 Unit/Bln 750,000 750,000.00
4. Bahan Operasioal / ATK & Foto Copy 1 x 1 = 1 Unit/Bln 500,000 500,000.00
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 6,750,000.00

C. BIAYA PELAPORAN
1. Laporan Data Survey 1 x 6 = 6 Exs/ Set 100,400 602,400.00
2. Laporan Data Akhir RAB 1 x 6 = 6 Exs/ Set 325,000 1,950,000.00
3. Album Foto 1 x 6 = 6 Exs/ Set 103,000 618,000.00
4. Gambar Detail Design (A3+CD) 1 x 6 = 6 Exs/ Set 300,000 1,800,000.00
Jumlah……………..………………………………………. Rp. 4,970,400.00

SUB JUMLAH II Rp. 11,720,400.00
REKAPITULASI
I. BIAYA LANGSUNG PERSONIL …………………………………… Rp. 17,563,500.00
II. BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL …………………………………… Rp. 11,720,400.00
JUMLAH …………………………………… Rp. 29,283,900.00

PPN 10 % …………………………………… Rp. 2,928,390.00
JUMLAH TOTAL …………………………………… Rp. 32,212,290.00
DIBULATKAN …………………………………… Rp. 32,212,000.00
Dibuat Oleh,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur

PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWA
B. RINCIAN BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL
HARGA SATUAN
NO JENIS BIAYA URAIAN BIAYA SATUAN VOLUME JUMLAH HARGA (RP.)
(RP.)
I. BIAYA SEWA KENDARAAN
1 Sewa Kendaraan Roda 4 Unit/Bln 1 x 1 4,000,000.00 4,000,000.00

2 Sewa Kendaraan Roda 2 Unit/Bln 1 x 1 1,500,000.00 1,500,000.00
3 Sewa Komputer Unit/Bln 1 x 1 750,000.00 750,000.00
4 Bahan Operasioal / ATK Unit/Bln 1 x 1 500,000.00 500,000.00
& Foto Copy
II. BIAYA LAPORAN
1 Laporan Data Survey Exs/ Set 1 x 6 100,400.00 602,400.00

2 Laporan Data Akhir RAB Exs/ Set 1 x 6 325,000.00 1,950,000.00
3 Album Foto Exs/ Set 1 x 6 103,000.00 618,000.00
4 Gambar Detail Design (A3+CD) Exs/ Set 1 x 6 300,000.00 1,800,000.00
JUMLAH 11,720,400.00
TERBILANG : SEBELAS JUTA TUJUH RATUS SEMBILAN RIBU RUPIAH,-
Dibuat Oleh,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur

PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN)
A. RINCIAN BIAYA LANGSUNG PERSONIL
HARGA SATUAN
NO NAMA PERSONIL POSISI ORANG BULAN JUMLAH HARGA
ORANG BULAN (Rp)
(RP.)
I. TENAGA AHLI
1 Farizah Hanum, ST Team Leader 440,000.00 1 x 15 6,600,000.00
2 Fauzan Rizal, ST Ahli Arsitektur 300,000.00 1 x 15 4,500,000.00
II. TENAGA PENDUKUNG
1 Wasana Wibawa, ST Surveyoor 200,000.00 1 x 15 3,000,000.00
2 Zulyadi, Adm Cad Drafment 130,000.00 1 x 15 1,950,000.00
3 Arie Fernanda, SE Admnistrasi 100,900.00 1 x 15 1,513,500.00
JUMLAH 17,563,500.00
TERBILANG : TUJUH BELAS JUTA LIMA RATUS ENAM PULUH TIGA RIBU LIMA RATUS RUPIAH,-
Dibuat Oleh,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
REKAPITULASI PENAWARAN BIAYA

DANA DAKDALAM PRIA
JUMLAH HARGA
NO URAIAN BIAYA
(RP.)
A BIAYA LANGSUNG PERSONIL 17,563,500.00
B BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL 11,720,400.00
……………………………………
JUMLAH Rp. 29,283,900.00
……………………………………
PPN 10 % Rp. 2,928,390.00
……………………………………
JUMLAH TOTAL Rp. 32,212,290.00
……………………………………
DIBULATKAN Rp. 32,212,000.00
Dibuat Oleh,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
URAIAN DOKUMEN TEKNIS
1 PENDAHULUAN
2 DATA ORGANISASI PERUSAHAAN
3 DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
4 URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
5 PEMAHAMAN DAN TANGGAPAN TERHADAP KAK
6 PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA
7 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
8 KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN
9 JADWAL PENUGASAN PERSONIL INTI
10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP PERSONIL YANG DIUSULKAN
11 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DI TUGASKAN
12 PENUTUP
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
1. PENDAHULUAN
1.1 PENDAHULUAN
CV. KARYA NUSA mengucapkan terima kasih atas undangan Pejabat Pengadaan Barang /
JasaPejabat Pengadaan UKPBJ ACEH TENGAH PADA pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh
Tengah untuk mengikuti pengadaan langsung pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set
Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit
Dalam Pria pada UKPBJ ACEH TENGAH PADA sumber dana Dana Dak Tahun Anggaran 2019.
Dengan menyadari arti pentingnya pekerjaan tersebut, maka CV. KARYA NUSA, yang
selanjutnya disebut sebagai konsultan, membuat dokumen penawaran yang terdiri dari
Dokumen Prakualifikasi, penawaran administrasi, teknis dan biaya berdasarkan pengalaman
dalam menangani pekerjaan-pekerjaan sejenis yang dimiliki sampai saat ini.
Penawaran teknis ini akan menguraikan secara rinci mengenai Data Organisasi Perusahaan,
Daftar Pengalaman Kerja 10 (Sepluh) tahun terakhir, Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10
(sepuluh) tahun tarakhir, Pemahaman dan Tanggapan Terhadap KAK, Uraian Pendekatan dan
Metodologi serta Program Kerja, Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan, Komposisi Tim dan
Penugasan, Jadwal Penugasan Tenaga Ahli, Daftar Riwayat Hidup Personil yang diusulkan,
Surat Pernyataan Kesediaan di Tugaskan.
Menyadari bahwa pengalaman dan senioritas personil tenaga ahli yang akan ditempatkan
sebagai tenaga ini pada pekerjaan ini merupakan penentu keberhasilan pekerjaan. Maka
konsultan akan menugaskan staf ahlinya yang senior dan pakar dalam bidangnya masing-
masing seperti diuraikan dalam daftar riwayat hidup tenaga ahli.
Untuk memudahkan dalam penulisan, pemahaman dan evaluasi, penawaran teknis ini
diusulakan dengan sitematika sebagai berikut :
1 Pendahuluan
2 Data Organisasi Perusahaan
3 Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
4 Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
5 Pemahaman Dan Tanggapan Terhadap Kak
6 Pendekatan, Metodologi Dan Program Kerja
7 Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan
8 Komposisi Tim Dan Penugasan
9 Jadwal Penugasan Personil Inti
10 Daftar Riwayat Hidup Personil Yang Diusulkan
11 Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Di Tugaskan
12 Penutup
Dengan sistematika tersebut diatas, konsultan berharap Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Pejabat Pengadaan UKPBJ ACEH TENGAH PADA pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh
Tengah ataupun pihak-pihak terkait lainnya dapat memahami ide/gagasan yang disampaikan
konsultan, sehingga mempermudah dalam melakukan penelitian terhadap penawaran teknis
ini, khususnya mengenai kesesuaian dengan dokumen pengadaan jasa konsultansi (dokumen
pengadaan langsung).
1.2 MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud dan tujuan dari pengadaan langsung ini adalah untuk mendapatkan konsultan yang
layak dan tepat dalam hal melaksanakan pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set
Dalam Pria pada UKPBJ ACEH TENGAH PADA, sehingga diharapkan Perencanaan pekerjaan
tersebut dapat memenuhi persyaratan yang tetapkan dalam KAK.
2. DATA ORGANISASI PERUSAHAAN
2.1 Latar Belakang Perusahaan
CV. KARYA NUSA adalah sebuah konsultan yang didirikan pada tahun 2019 di
Kabupaten Aceh Tengah dengan berkantor pusat di Jalan Abdul Wahab Simpang Empat,
Bebesen Aceh Tengah.
Sejalan dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi di Indonesia, maka CV.
KARYA NUSA mengembangkan kegiatan dengan jasa konsultan baik jasa konstruksi
maupun jasa non konstruksi.
Sebagai konsultan, CV. KARYA NUSA ingin menyalurkan aspirasi lewat kegiatan-kegiatan
pembangunan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Indonesia. Dengan pesatnya
perkembangan perekonomian yang telah ditandai dengan bertambahnya peningkatan
kualitas masyarakat dan kepedulian terhadap peningkatan nilai pembangunan
infrastruktur, maka pemerintah mempunyai wewenang dan tanggung jawab terhadap
masalah-masalah yang menyangkut pada pembangunan sarana dan prasarana umum.
Dalam hal ini kegiatan yang dilakukan adalah Biaya Tender (Pengadaan Set
Dalam Pria
2.2 Lingkup Pekerjaan

Jenis Pelayanan Mencakup :
1 Study kelayakan
2 Perencanaan Teknik
3 Managamen Umum dn Operasional
4 Perencanaan Umum
5 Arsitektur
6 Perencanaan/ Supervisi
7 Sipil/ Struktur
8 Pengukuran
9 Planologi
10 Feasiability Study
11 Instalasi Mecanical, electrical
12 Landscape/ Interior
13 Transmigrasi
14 Lingkungan Hidup (Pil dan Amdal)
15 Pertanian
16 Irigasi (bendungan dan waduk)
17 Penelitian
18 Kehutanan
19 Perkebunan
20 Perikanan
21 kelautan
22 Pertambangan
23 Jalan dan Jembatan
24 Pelabuhan
25 Consultant Bisnis
26 Penyusunan Laporan Amdal
Lingkup pelayanan konsultan pada pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set

Dalam Pria adalah sebagai berikut
a. Kegiatan
● Tahap pengumpulan data/pekerjaan persiapan (dokumen perencanaan pekerjaan
fisik). Mengumpulan semua referensi yang berhubungan dengan dokumen
perencanaan, kontrak kerja kontraktor yang bersumber dari Pengguna Anggaran
(PA) UKPBJ ACEH TENGAH PADA, serta mobilisasi personil.
● Pelaksanaan pekerjaan ini meliputi tahapan Survey Lapangan, Analisa Data dan
Perencanaan Detail. Sehingga menuntut keahlian dan latar belakang pengalaman
yang memadai mengingat batasan-batasan yang diberikan didalam Kerangka
Acuan Kerja Dan Salah satu faktor yang menentukan keberhasilan di dalam
kegiatan ini adalah penerapan metodologi dan pelaksanaan yang disesuaikan
dengan kriteria dan standar perencanaan serta pengenalan terhadap lokasi
pekerjaan
● Persiapan atau penyusunan konsep perencanaan, seperti mengumpulkan data dan

informasi lapangan (termasuk penyelidikan tanah sederhana), membuat
interprestasi secara garis besar terhadap Kerangka Acuan Kerja, program kerja
perencanaan, konsep perencanaan, sketsa gagasan, dan konsultansi dengan
pemerintah daerah setempat mengenai peraturan daerah/perizinan bangunan;
Tahapan kegiatan pendahuluan dengan sasaran tersusunnya Laporan Pendahuluan
berisi rencana kerja penelitian lapangan dan lokasi yang akan disurvei pendahuluan
serta orientasi/tinjauan lapangan serta berisi rencana kerja, metode dan volume
pelaksanaan yang akurat berdasarkan kondisi lapangan untuk masing-masing
kegiatan survei
● Lingkup tugas secara garis besar yang harus dilaksanakan Konsultan untuk
menyelesaikan pekerjaan ini adalah meliputi aspek-aspek sebagai berikut:
1. (Survey) Pelaksanaan Survey ini dilakukan bertujuan untuk mendapatkan data

awal terhadap kondisi medan dari lokasi perencanaan serta faKtor-faktor yang
berpengaruh terhadap hasil dari perencanaan nantinya yang akan dilaksanakan
oleh tim perencana nantinya dalam melaksanakan perenacanaan ini
2. (Pelaksanaan Pengukuran) Dilakukan Untuk mendapatkan data-data tentang

keadaan dari lokasi pekerjaan. Pekerjaan pelaksaan pengukuran ini akan dilakukan
oleh surveyor dan tenaga pendukung Pembantu surveyor yang menggunakan
tenaga pembantu dengan koordinasi dari Team Leader dan tenaga ahli lain
3. (Gambar Design Teknis) Setelah didapatnya data awal dari hasil survey,
konsultan perencana harus membuat gambar design teknis lengkap dengan detail
terhadap semua jenis kegiatan dalam pelaksanaan fisik di lapangan sesuai dengan
standar yang disyaratkan
4. (Quantity) Konsultan perencana harus menghitung kebutuhan volume pekerjaan

di lapangan dengan membuat Back-Up dan menghitung kebutuhan biaya yang
dibutuhkan untuk pelaksanaan pekerjaan tersebut dengan menuangkannya di
dalam Rencana Anggaran Biaya (RAB)
b. Data dan Fasilitas Penunjang
● Menyediakan laporan-laporan dan gambar kerja
● Menyediakan tanaga ahli dalam melakukan pekerjaan.
● Peralatan pendukung kegiatan
● Laporan Akhir Perencanaan Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah Datu
Kabupaten Aceh Tengah Tahun Anggaran 2019 yang telah mendapat
penyempurnaan (Final Report) untuk diperbanyak. Laporan akhir harus diserahkan
selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sejak tanggal serah terima pertama pekerjaan,
dan diterbitkan sebanyak 6 (enam) buku laporan beserta softcopy dalam bentuk
CD, berisi seluruh lapran termasuk Summary Report 1 (satu) buah
Bentuk pelayanan konsultan dalam tahapan ini adalah sebagai pelaksana jasa
Perencanaan, kontrak pelaksnaan dan pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set
Dalam Pria, sehingga dalam pelaksanaan pekerjaan memenuhi persyaratan yang
ditetapkan dalam spesifikasi/dokumen kontrak. Untuk memperlancar pekerjaan
Perencanaan ini, pihak konsultan akan bekerja sama sepenuhnya dengan tim teknis
Pengguna Anggaran (PA) UKPBJ ACEH TENGAH PADA dan instansi pemerintah yang
terkait dengan pekerjaan ini.
2.3 Tujuan Perusahaan

Disamping sebagai wadah usaha adalah sebagai berikut :
● Wadah penyalur hasrat Tenaga Ahli Indonesia untuk menyumbangkan tenaga dan
pemikirannya.
● Wadah partisipasi dalam mensukseskan program pemerintah dalam bidang
pembangunan, sesuai dengan bidang pelayanannya dengan memberikan layanan
dan hasil kerja yang terpercaya dan memenuhi segenap persyaratan-persyaratan
yang diminta.
● Wadah Penyediaan lapangan kerja yang layak dan memungkinkan pengembangan
kemampuan pribadi bagi setiap personilnya.
● Memberikan sumbangan positif bagi pengembangan dan perkembangan dunia
usaha Indonesia.
2.4 Organisasi Perusahaan

Untuk menghindari kesinambungan tugas, efektifitas personil dan efesiensi kerja yang
tinggi, perlu dibentuk suatu organisasi kerja yang sesuai dengan sasaran perusahaan.
Struktur organisasi kerja Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak
Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria disajikan dalam
gambar 2.1
Gambar 2.1
STRUKTUR ORGANISASI
PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALA
PENGGUNA ANGGARAN (PA)
CV. KARYA NUSA PEJABAT PENGADAAN BARANG/ JASA
FARIZAH HANUM, ST
Team Leader
TIM TEKNIS
CV. KARYA NUSA
ZULYADI, ADM
CAD Drafment/ Administrasi
WASANA WIBAWA, ST
Juru Ukur / Quantity
Arie Fernanda, SE
Bendahara/ Keu
3.1. DAFTAR PENGALAMAN SEJENIS
No Penguna Jasa Nama Paket Pekerjaan Lingkup layanan Periode Orang Bulan Nilai Kontrak Mitra Kerja
1 2 2 3 4 5 6 6
1 Ir. Abadi Selaku Pengguna Jasa Desain Rekayasa -

Anggaran Dinas Perpustakaan Dan Perencanaan Pengadaan Bangunan Revitalisasi Untuk Konstruksi Pondasi
Kearsipan Kab. Aceh Tengah 2017 s/d 2018 4 Orang 49,950,000.00
Gedung Depo Serta Struktur Bangunan
(RE102)
2 Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Jasa Desain Rekayasa -
Putih Takengon Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas C Untuk Konstruksi Pondasi
2017 s/d 2018 3 Orang 7,910,000.00
STAIN Gajah Putih Serta Struktur Bangunan
(RE102)
3 Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Jasa Desain Rekayasa -
Putih Takengon Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas D Untuk Konstruksi Pondasi
2017 s/d 2018 3 Orang 7,900,000.00
STAIN Gajah Putih Serta Struktur Bangunan
(RE102)
4 Drs. Alam Syuhada, MM Selaku Jasa Desain Rekayasa -
Kuasa Pengguna Anggaran Dinas Perencanaan Pembangunan Balai Pengajian Nurul Untuk Konstruksi Pondasi
Syariat Islam Dan Pendidikan 2017 s/d 2018 4 Orang 6,470,000.00
Iman Kp. Bale ( Otsus) Serta Struktur Bangunan
Dayah Kab. Aceh Tengah (RE102)
Pekerjaan : Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH)
4.
TAHUN TERAKHIR
Ir. Abadi Selaku Pengguna Anggaran

1 Pengguna Jasa : Dinas Perpustakaan Dan Kearsipan Kab.
Aceh Tengah
Perencanaan Pengadaan Bangunan

2 Nama Paket Pekerjaan :
Revitalisasi Gedung Depo
Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi

3 Lingkup Produk Utama :
Pondasi Serta Struktur Bangunan (RE102)
4 Lokasi Proyek : Kabupaten Aceh Tengah
5 Nilai Kontrak : 49,950,000.00
040/01SP-PERC/DPK-AT/2017 Tanggal 10
6 No. Kontrak :
Februari 2017
7 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari
8 Jumlah Tenaga Ahli : Asing : - OB
Lokal : 3 OB
4.
TAHUN TERAKHIR
Drs. Alam Syuhada, MM Selaku Kuasa

1 Pengguna Jasa : Pengguna Anggaran Dinas Syariat Islam
Dan Pendidikan Dayah Kab. Aceh Tengah
Perencanaan Pembangunan Balai

Pengajian Nurul Iman Kp. Bale ( Otsus)

5 Nilai Kontrak : 6,470,000.00
027/50/SPK/DSI-PD/2017 Tanggal 17
6 No. Kontrak :
April 2017
7 Waktu Pelaksanaan : 30 Hari Kalender
Lokal : 3 OB
4.
TAHUN TERAKHIR
Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Putih

1 Pengguna Jasa :
Takengon
Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas

C STAIN Gajah Putih

13b/Sti.16/SPK/ULP.00.2/7/2017 Tanggal
6 No. Kontrak :
29 Juli 2017
Lokal : 3 OB
4.
TAHUN TERAKHIR
Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Putih

1 Pengguna Jasa :
Takengon
Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas

D STAIN Gajah Putih

13a/Sti.16/SPK/ULP.00.2/7/2017 Tanggal
6 No. Kontrak :
29 Juli 2017
Lokal : 3 OB
5. PEMAHAMAN DAN TANGGAPAN TERHADAP KAK
5.1 Pemahaman maksud dan Tujuan kegiatan

Tugas utama konsultan Perencana pada dasarnya adalah untuk mengkoordinasikan dan
mengkomunikasikan pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat
Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, dengan
tujuan agar sasaran yang diinginkan pada pekerjaan Perencanaan ini dapat tercapai
dengan baik, yaitu agar dapat terpenuhinya pembangunan secara fungsional.
Setelah mempelajari dokumen pengadaan langsung Jasa Konsultansi Perencanaan, serta

mendapatkan informasi tentang lokasi proyek. Konsultan terdapat memahami substansi
kegiatan dari proyek ini.
Untuk memenuhi tujuan yang telah dicapai dari proyek ini, konsultan akan berusaha
untuk menyelesaikan pekerjaan ini tepat waktu sesuai dengan metodologi yang telah
disusun. Pelayanan Perencanaan dilakukan dengan tetap memperioritaskan kenyamanan
dan kelancaran pemakai pembangunan tersebut.
5.2 Apresiasi dan Inovasi

5.2.1 APRESIASI
Seperti telah ditentukan dalam Kerangka Acuan Kerja (KAK), maka konsultan dalam
membuat usulan teknis pekerjaan ini, perlu mempelajari dengan seksama dan memberi
tangguna jawab terhadap isi dan ketentuan-ketentuan yang tertuang didalamnya.
Setelah konsultan mempelajari dokumen padaan langsung dengan seksama, dokumen-

dokumen mengenai lokasi, maka untuk memperoleh hasil pelaksanaan pekerjaan yang
sesuai dengan maksud dan tujuan pekerjaan ini perlu disampaikan beberapa tanggapan
terhadap KAK seperti berikut :
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang disampaikan oleh pemberi tugas dalam hal ini
Pejabat Pengadaan Barang/ Jasa pada RSUD Datu Beru Kabupaten Aceh Tengah
secara umum dapat dipahami.
2. Perlu dijalin kerjasama yang lebih baik dengan pihak-pihak yang terkait dengan
pekerjaan ini untuk menunjang kelancaran pelaksanaan pekerjaan ini.
3. Koordinasi model pendekatan pekerjaan konsultan Perencana adalah dibutuhkan

partisipasi dan transportasi pada seluruh proses Perencanaan dan pertanggung
jawaban (accountability) pelaksanaan proyek yang dilaksanakan.
4. Keluaran akhir bukan individuan melainkan rangkuman atau gabungan hasil kerja
Perencanaan keseluruhan team.
5.2.2 INOVASI
Dalam ketentuan Kerangka Acuan Kerja, penyedia jasa harus menempatkan tenaga ahli
yang memiliki sertifikat keahlian dan pengalaman dalam bidang pekerjaan sejenis (yang
dalam hal ini Perencanaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak
Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, sehingga team
pelaksanaan pekerjaan Perencanaan akan dilaksanakan sesuai dengan peraturan-
peraturan atau prosedur yang berlaku hingga saat ini.
5.3 Pemahaman Lingkup Pekerjaan
Lingkup pekerjaan yang akan dilakukan konsultan berdasarkan tahapan waktu
pelaksanaan adalah memberikan pelayanan Perencanaan teknis terhadap pekerjaan
Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan
Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, yang dilakukan oleh kontraktor pelaksana,
yang telah dibatasi lingkupnya guna mempermudah pelaksanaan pekerjaan. Lingkup
pekerjaan yang sangat diperlukan antara lain sebagai berikut :
1. Pekerjaan Persiapan;
2. Rencana Pelaksanaan Pekerjaan;
3. Survey Lokasi Pekerjaan Perencanaan;
4. Pembuatan Laporan Perencanaan;
5. Dan Lain-lain
5.4 Kebutuhan Jenis dan Jumlah Tenaga Ahli

Sesuai dengan Kerangka Acuan Kerja dibutuhkan tenaga ahli dan tenaga pendukung
lainnya untuk pekerjaan ini adalah sebagai berikut :
Satuan
No Posisi Kuantitas
(OB)
I. Tenaga Ahli
1. Team Leader 15 1
2. Ahli Arsitektur 15 1
II. Tenaga Pendukung

1. Juru Ukur 15 1
2. Drafment / Juru Gambar 15 1
3. Administrasi 15 1
Untuk tenaga ahli Team Leader sesuai dengan yang disyaratkan dalam Kerangka Acuan
Kerja adalah Sarja Teknik Sipil dengan pengalaman minimum 3 (tiga) tahun dalam
bidang perencanaan dan Perencanaan teknik pelaksanaan kontruksi gedung. Untuk
inspektor diisyaratkan D.III Teknik Sipil dengan pengalaman minimum 3 (tiga) tahun
atau STM/SMK dengan pengalaman minimum 5 (lima) tahun dalam Perencanaan teknik.
5.5 Pemahaman Jadwal Waktu Pelaksanaan

Jangka waktu pelaksanaan keseluruhkan pekerjaan telah ditetapkan dalam Kerangka
Acuan Kerja yaitu : 15 ( Lima Belas ) Hari kalender/ 1/2 (Setengah) Bulan.
Mengigat batas waktu pelaksanaan, maka konsultan akan mengatur dengan cermat
mengenai penugasan tenaga ahli dan tenaga pendukung disesuaikan dengan jadwal
setiap tahap pekerjaan dan waktu yang tersedia sehingga seluruh sumber daya yang
ada dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
baik dan tepat waktu.
5.6 Pemahaman Jadwal Pelaporan
Kegiatan yang diselesaikan konsultan Perencanaan Paket pekerjaan Biaya Tender
(Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat
Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, tahun anggaran 2019 dana DANA DAK adalah sebagai
berikut :
No Jenis Laporan Keterangan
1. Laporan Pendahuluan 6 Set, diserahkan selambat-lambatnya setiap hari

selasa pada setiap minggu
2. Laporan Akhir 6 Set, diserahkan selambat-lambatnya pada tanggal
5 Setiap bulan
3. DED 6 Set, diserahkan selambat-lambatnya pada Minggu
terakhir Pelaksanaab Kontrak
Mengigat batas waktu pelaksanaan, maka konsultan akan mengatur dengan cermat
mengenai penugasan tenaga ahli dan tenaga pendukung disesuaikan dengan jadwal
setiap tahap pekerjaan dan waktu yang tersedia sehingga seluruh sumber daya yang
ada dapat dimanfaatkan secara maksimal untuk dapat menyelesaikan pekerjaan dengan
baik dan tepat waktu.
6. PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA
6.1 Lingkup Pelayanan Konsultan

Secara Keseluruhan lingkup pelayanan konsultan pada pekerjaan Biaya Tender
(Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat
Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria meliputi perencanaan teknis lengkap yang bertanggung
jawab kepada pengguna jasa dalam pelaksanaan tugas di bantu oleh staf teknis dan
pengelola teknis yang di tunjuk.
6.2 Lingkup Tugas Konsultan
Sesuai dengan lingkup pelayanan konsultan, maka lingkup tugas konsultan pada
pekerjaan Perencanaan ini pada dasarnya dapat disimpulkan sebagai berikut :
- Pekerjaan Persiapan
- Rencana Pelaksanaan Pekerjaan
- Survey Lokasi
- Pembuatan Laporan Pendahuluan, terdiri dari Laporan survey
6.3 Program Kerja

Dalam konteks lebih luas, pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer,
Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria
konsultan pengawas mengemban juga fungsi kontrol managemen proyek, sebelum
memeriksa hasil pekerjaan, perlu di periksa dahulu persiapan kerjanya. Persiapan
pekerjaan yang dilakukan setengah-setengah atau dengan cara Perencanaan yang
mendadak, akan mengakibatkan hasil kerja yang tidak memuaskan. Untuk
menanggulangi masalah ini diperlukan suatu kontrol sistematik terhadap kegiatan
dilapangan memiliki tujuan yaitu :
1. Penentuan Volume : Untuk keperluan mempersiapkan taksiran biaya dan daftar
penawaran kontrak, maka pengukuran volume pekerjaan diambil dari gambar-
gambar rencana dengan menggunakan perhitungan matematis dan volumenya
dihitung sesuai dengan metode pengukuran standar
2. Perhitungan Biaya : Untuk menentukan harga satuan biaya konstruksi, dimulai dari
prinsip-prinsip dasar dan mempersiapkan lembar kerja analisa biaya untuk setiap
jenis kegiatan pekerjaan, dengan menggunakan biaya setempat yang telah
ditetapkan untuk bahan-bahan dan tenaga kerja dan biaya untuk plant (peralatan
produksi) dan peralatan
3. Mengamankan bahwa biaya yang sudah dianggarkan oleh proyek tidak dilampaui
bila terjadi perubahan kontrak.
4. Dalam 2 (Dua) hal utama yang perlu dipahami didalam kegiatan proyek, yaitu yang
pertama yang berhubungan dengan ketentuan administrasi proyek dan yang kedua
rancangan rencana teknis yang berhubungan dengan kondisi spesifik dari
pekerjaan yang akan ditangani
6.3.1 Jam Kerja Lapangan

Pekerjaan dilapangan dimulai jam 08.00 s/d 12.00 Wib, pada jam 12.00 s/d 13.00 waktu
istirahat siang dan pekerjaan siang dimulai lagi dari jam 13.00 s/d 17.00 Wib, setiap hari
kerja kecuali hari jum'at pekerjaan siang dimulai dari jam 14.30 s/d 17.00 Wib, apabila
terjadi keterlambatan akan dilakukan penambahan jam kerja dan penambahan alat-alat
yang dibutuhkan (lembur)
6.3.2 Personil yang di butuhkan
Personil dilapangan sebanyak 4 (Empat) personil :
1. Team Leader (1 org)

● Bertindak sebagai direksi teknis, seperti yang disebutkan dalam kontrak antara
Penguna Anggaran (PA) dengan kontraktor, termasuk melaksanakan Perencanaan
teknis secara terus-menerus, dengan melakukan inspeksi terhadap pekerjaan yang
sedang dilaksanakan dan memberikan peringatan/ instruksi tertulis kepada
kontraktor untuk mengklarifikasikan pekerjaan yang tidak memenuhi persyaratan
spesifikasi dan gambar.
● Bertindak sebagai Koordinator Team, seperti yang di sebutkan dalam kontrak

antara Pengguna Jasa dengan penyedia jasa Konsultan, termasuk melaksanakan
Perencanaan secara terus menerus tenaha ahli yang lain, dengan melakukan
evaluasi terhadap pekerjaan yang sedang dilaksanakan dan memberikan
peringatan / instruksi terhadap pekerjaan yang tidak memenuhi persyaratan /
spesifikasi
● Menyusun rencana pelaksanaan pekerjaan secara keseluruhan

● Memastikan bahwa para Tenaga Ahli menginterprestasikan dengan benar dokumen
kontrak, dan melaksanakan pekerjaanya sesuai dengan spesifikasi dan
menerapkan metode pelaksanaan yang cocok dengan kondisi lapangan
● Memeriksa hasil pekerjaan yang di ajukan oleh para tenaga ahli dan menyetujui
apabila telah sesuai dengan spesifikasi dan dokumen kontrak.
Menyusun rencana pelaksanaan pekerjaan secara keseluruhan
● Mengetuai pihak tim pelaksana pekerjaan dalam diskusi-diskusi dengan pihak
Pemberi Tugas maupun instansi lain yang dianggap perlu
● Melakukan orientasi lapangan dan menginventori data-data visual/sekunder berupa
bangunan, ruang, tempat dan tipe yang merupakan instrumen pembentuk
● pertimbangan
Menyampaikandalam
semua perencanaan
informasi dan data lainnya yang diperlukan oleh pengguna
anggaran serta membantu pengguna anggaran dalam hal-hal lain yang mendukung
pelaksanaan/kelancaran tugas pengguna jasa dalam hal ini.
2. Ahli Arsitektur (1 org)

● Tenaga Ahli Arsitektur yang dibutuhkan memiliki kualifikasi pendidikan S1 berlatar
belakang pendidikan Teknik Arsitektur, memiliki pengalaman kerja di bidangnya
minimal 5 (lima) tahun. Dalam pekerjaan tenaga ahli Arsitektur mempunyai tugas
dan tanggung jawab :
● Menerima Laporan-laporan dari Perencana Lapangan guna dibuatkan apa yang

menjadi kepentingan mereka yang menyangkut proyek
● Menganalisis pola bangunan khas budaya setempat

● Melakukan peancangan wujud bangunan dan wujud bangunan
● Bertanggung kepada ketua Tim atas seluruh tugas yang diberikan sesuai dengan
keahlian yang dimilikinya, baik dari segi kualitas maupun pemenuhan jadwal kerja
yang telah disepakati
● Merancang struktur awa dan gambar jadi dari hasil perencanaan dan selajutnya
diserahkan kepada Team Leader dan Ahli Perhitungan untuk menganalisa biaya dan
kelayakan hasil rancangan
3. Juru Ukur / Quantity (1 org)
● Tenaga Ahli Perhitungan/Cost Estimator yang dibutuhkan memiliki kualifikasi
pendidikan S1 berlatar belakang pendidikan Teknik Sipil, memiliki pengalaman
kerja di bidangnya minimal 5 (lima) tahun. Dapat bekerja dengan cepat dengan
tingkat ketelitian yang tinggi. Tenaga ahli Perhitungan/Cost Estimator bertugas
membantu Team Leader dengan pengalaman yang cukup baik
● Mengikuti petunjuk Team Leader dalam melaksanakan tugasnya Melaksanakan

tugas perencanaan sesuai dengan beban tugas menurut keahlian di bidang
Perencanaan Gedung secara terus menerus dilokasi proyek yang sedang dikerjakan
sesuai dengan jadwal penugasan
● Memberikan laporan kepada Team Leader atas pekerjaan yang tidak sesuai dengan
Dokumen kontrak
● Membuat ringkasan untuk setiap kegiatan perencanaan, mencatat alat-alat yang

dipakai dilapangan, perubahan dan kebutuhan tenaga kerja, peralatan dilapangan,
jumlah pekerjaan yang telah selesai dan pengukuran dilapangan, hal-hal khusus
dan sebagainya sesuai dengan formulir laporan standard dan disampaikan kepada
Team Leader
● Membantu dan bersama-sama Team Leader dan dengan Tenaga ahli lainya
mengevaluasi hasil pekerjaan yang telah selesai
● Mengkoordinasikan pelaksanaan pekerjaan bidang perencanaan sarana air dan

sanitasi
● Melakukan orientasi lapangan/survei dan menginventori data-data visual/sekunder

berupa sistem transportasi, sanitasi air, jaringan air, distribusi kawasan, sistem
utilitas kawasan maupun kebutuhan sarana dan prasarana
6.3.3 Jangka Waktu Pelaksanaan dan Biaya Pekerjaan

Waktu pelaksanaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan
Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria dilaksanaan dalam
waktu kurang lebih 15 (Lima Belas) hari kalender terhitung sejak dikeluarkan Surat
Perintah Kerja (SPK).
Besar biaya untuk pekerjaan Perencanaan Pengembangan Poly Klinik Rumah Sakit
sesuai menurut DPA-SKPD adalah Rp. 32.200.000 (Tiga Puluh Dua Juta Dua Ratus Ribu
Rupiah).
6.3.4 Fasilitas Perkantoran

Mobilisasi peralatan kantor volumenya akan disesuaikan dengan pekerjaan dilapangan
seperti berikut :
1 Ruang Kantor
2 Kenderaan
3 Kamera
4 Meteran
5 Klino
6 Komputer dan Printer
7 Patok kayu
8 Cat Warna Merah
9 Kompas
6.3.5 Penyerahan Laporan-laporan
Sesuai dengan jadwal rencana dan jadwal pelaksanaan yang di capai, maka konsultan
akan membuat laporan pekerjaan yang akan disampaikan kepada Penguna Anggaran
(PA). Jenis laporan yang akan diserahkan adalah :
1. Laporan Mingguan berisi :

● Data Proyek;
● Laporan Kemajuan fisik dan keuangan;
● Pekerjaan yang dilaksanaan pada minggu berikutnya;
● Permasalahan yang ada dilapangan berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan fisik.
Laporan mingguan aka diserahkan selambat-lambatnya pada hari selasa setiap minggu
sebanyak 3 (tiga) buku laporan.
2. Laporan Bulanan berisi :

● Data Proyek;
● Laporan Kemajuan fisik dan keuangan;
● Pekerjaan yang dilaksanaan pada bulan tersebut serta rencana kerja pada bulan
berikutnya ;
● Permasalahan yang ada dilapangan berkaitan dengan pelaksanaan pekerjaan fisik.
Laporan bulanan akan diserahkan selambat-lambatnya pada tanggal 5 setiap bulan
sebanyak 3 (tiga) buku laporan
3. Laporan Akhir berisi :

● Laporan Akhir berisi rangkuman laporan keseluruhan pelaksanaan pekerjaan,
beserta hasil-hasil pekerjaannya. Pada intinya Laporan akhir ini berisi materi
penyempurnaan Laporan Draft Akhir yang dilengkapi dengan resume serta
rekomendasi hasil-hasil pekerjaan. Berdasarkan pengalaman selama melaksanakan
pada bagian ini diharapkan juga dapat disampaikan rekomendasi kegiatan
selanjutnya untuk penyempurnaannya. Penjelasan tambahan atau perubahan;
Laporan Akhir akan diserahkan selambat-lambatnya pada minggu terakhir Pelaksanaan

Kontrak sebanyak 6 (enam) buku laporan
7. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Dalam pelaksanaan pekerjaan perencanaan teknis ini waktu untuk penyelesaian pekerjaan secara keseluruhan mulai dari pekerjaan persiapan (mobilisasi personil),
survey lokasi Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan) Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria, pelaksanaan pekerjaan
perencanaan sampai pembuatan laporan-laporan perencanaan. Untuk melaksanaan pekerjaan tersebut, pihak konsultan telah menyusun satu team dan menyusun jadwal
rencana kerja yang dapat dikendalikan dengan baik.
MINGGU
NO KEGIATAN KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Pekerjaan Persiapan (Pengurusan ADM)
2 Pengumpulan Data (Dok. Perencanaan Fisik)
3 Mobilisasi Personil
4 Pekerjaan Mutual Check (MC-0)
5 Pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan
6 Pembuatan Laporan Pengawasan
6.1 Laporan Mingguan
6.2 Laporan Bulanan
6.2 Laporan Akhir

8. KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN
PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALAM
TENAGA AHLI LINGKUP POSISI ORANG

NO PERUSAHAAN URAIAN PEKERJAAN
Lokal/ Asing KEAHLIAN DIUSULKAN BULAN
1 FARIZAH HANUM, ST CV. KARYA NUSA Lokal T. Sipil Team Leader Bertindak sebagai
Koordinator 1 Org 15
Team, seperti yang di sebutkan Hari
Kalender
dalam kontrak antara Pengguna
Jasa dengan penyedia jasa
Konsultan, termasuk
melaksanakan pengawasan
secara terus menerus tenaha ahli
yang lain, dengan melakukan
evaluasi terhadap pekerjaan
yang sedang dilaksanakan dan
memberikan peringatan /
instruksi terhadap pekerjaan
yang tidak memenuhi
persyaratan / spesifikasi
2 FAUZAN RIZAL, ST CV. KARYA NUSA Lokal T. Arsitektur Ahli Arsitektur Menerima Laporan-laporan dari 1 Org 15
Perencana Lapangan guna Hari
Kalender
dibuatkan apa yang menjadi
kepentingan mereka yang
menyangkut proyek dan
Melakukan perancangan wujud
bangunan dan wujud bangunan
juga Menyiapkan Gambar-
gambar yang dibutuhkan dalam
pekerjaan ini dan juga penyiapan
gambar-gambar untuk pelaporan
PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK DAN SCAN) PEMBANGUNAN RUANG RAWAT INAP (RRI) PENYAKIT DALAM
TENAGA AHLI LINGKUP POSISI ORANG

NO PERUSAHAAN URAIAN PEKERJAAN
Lokal/ Asing KEAHLIAN DIUSULKAN BULAN
2 ZULYADI, ADM CV. KARYA NUSA Lokal T. Arsitektur

CAD Drafment/ Administrasi
Menerima Laporan-laporan dari 1 Org 15
Hari
Perencana Lapangan guna
Kalender
dibuatkan apa yang menjadi
kepentingan mereka yang
menyangkut proyek, Melakukan
perancangan wujud bangunan
dan wujud bangunan Dan
Melakukan perancangan wujud
bangunan dan wujud bangunan
3 WASANA WIBAWA, ST CV. KARYA NUSA Lokal T. Sipil Juru Ukur / Mengikuti petunjuk Team Leader 1 Org 15
Quantity Hari
dalam melaksanakan tugasnya
Kalender
Melaksanakan tugas perencanaan
sesuai dengan beban tugas
menurut keahlian di bidang
Perencanaan Gedung secara
terus menerus dilokasi proyek
yang sedang dikerjakan sesuai
dengan jadwal penugasan
9. JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI
Jadwal Penugasan tenaga ahli dan tenaga pendukung disusun sesuai dengan jadwal kegiatan yang akan dilakukan oleh setiap tenaga ahli dalam pelaksanaan
pekerjaan ini, serta sesuai dengan jangka waktu penugasan (jumlah orang bulan) masing-masing personil. Jadwal penugasan personil disajikan dalam tabel
9.1
15 HARI KALENDER ORANG

NO NAMA PERSONIL
BULAN
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5
1 Org 15
1 FARIZAH HANUM, ST Hari
Kalender
1 Org 15
2 FAUZAN RIZAL, ST Hari
Kalender
1 Org 15
3 ZULYADI, ADM Hari
Kalender
1 Org 15
4 WASANA WIBAWA, ST Hari
Kalender
1 Org 15
5 ARIE FERNANDA, SE Hari
Kalender
3. DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS 10 (SEPULUH) TAHUN TERAKHIR
Berdasarkan lingkup pelayanan perusahaan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun terakhir, maka pekerjaan yang telah dipercayakan kepada perusahaan kami, keseluruhannya sudah selesai
dikerjakan dan ditangani dengan serius oleh CV. KARYA NUSA untuk pekerjaan yang telah dikerjakan secara garis besar dapat diuraikan sebagai berikut :
● Perencanaan Pengadaan Bangunan Revitalisasi Gedung Depo

● Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas C STAIN Gajah Putih
● Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas D STAIN Gajah Putih
● Perencanaan Pembangunan Balai Pengajian Nurul Iman Kp. Bale ( Otsus)
Secara terinci pengalaman perusahaan bidang sipil, sub bidang Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi Pondasi Serta Struktur Bangunan (RE102) dapat dilihat pada tabel berikut
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Lokasi BA Serah
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak
Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Pengadaan Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Ir. Abadi Selaku Jl. Comodorre Yos 040/01SP-PERC/DPK- 49,950,000.00 11 Maret 2017 11 Maret
Bangunan Revitalisasi Untuk Konstruksi Aceh Tengah Pengguna Anggaran Sudarso No. 06 AT/2017 Tanggal 10 2017
Gedung Depo Pondasi Serta Struktur Dinas Perpustakaan Telp. 0643 21912 Februari 2017
Bangunan (RE102) Dan Kearsipan Kab. Takengon Aceh
Aceh Tengah Tengah
2 Perencanaan Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Maulida, M.Ed PPK Jl. Yos Sudarso/ A. 13b/Sti.16/SPK/ULP.0 7,910,000.00 12 Agustus 2017 12 Agustus
Pemeliharaan Gedung Untuk Konstruksi Aceh Tengah Stain Gajah Putih Dimot No. 10 Telp. 0.2/7/2017 Tanggal 2017
Kelas C STAIN Gajah Pondasi Serta Struktur Takengon 0643 23268 29 Juli 2017
Putih Bangunan (RE102) Takengon Aceh
Tengah
3 Perencanaan Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Maulida, M.Ed PPK Jl. Yos Sudarso/ A. 13a/Sti.16/SPK/ULP.0 7,900,000.00 12 Agustus 2017 12 Agustus
Pemeliharaan Gedung Untuk Konstruksi Aceh Tengah Stain Gajah Putih Dimot No. 10 Telp. 0.2/7/2017 Tanggal 2017
Kelas D STAIN Gajah Pondasi Serta Struktur Takengon 0643 23268 29 Juli 2017
Putih Bangunan (RE102) Takengon Aceh
Tengah
4 Perencanaan Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Drs. Alam Syuhada, Jl. MAN 2 No. 1A 027/50/SPK/DSI- 6,470,000.00 16 Mei 2017
Pembangunan Balai Untuk Konstruksi Aceh Tengah MM Selaku Kuasa Telp. 0643 21567 PD/2017 Tanggal 17
Pengajian Nurul Iman Pondasi Serta Struktur Pengguna Anggaran Takengon April 2017
Kp. Bale ( Otsus) Bangunan (RE102) Dinas Syariat Islam
Dan Pendidikan Dayah
Kab. Aceh Tengah
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1 Posisi yang diusulkan : Team Leader
2 Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA
3 Nama Personil : FARIZAH HANUM, ST
4 Tempat Tanggal Lahir : Takengon, 01 Februari 1981
5 Pendidikan (lembaga pendidikan, : S1 - Teknik Sipil STTIT Banda Aceh 2004
tempat, dan tahun tamat belajar
dilampirkan rekanan ijazah
6 Pendidikan Non Formal : -
7 Penguasaan Bahasa Inggris : Cukup
8 Penguasaan Bahasa Indonesia : Baik
9 Pengalaman Kerja : 5 Tahun
9.1 Tahun 2015

Perencanaan Pengadaan Bangunan Revitalisasi
a. Nama Proyek :
Gedung Depo
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Aceh Tengah
Ir. Abadi Selaku Pengguna Anggaran Dinas

c. Pengguna Jasa :
Perpustakaan Dan Kearsipan Kab. Aceh Tengah
d. Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA
e. Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2015 s/d 11 Desember 2015
a. Bertindak sebagai Koordinator Team, seperti yang

di sebutkan dalam kontrak antara Pengguna Jasa
dengan penyedia jasa Konsultan, termasuk
melaksanakan pengawasan secara terus menerus
f. Uraian Tugas : ● tenaha ahli yang lain, dengan melakukan evaluasi
terhadap pekerjaan yang sedang dilaksanakan dan
memberikan peringatan / instruksi terhadap
pekerjaan yang tidak memenuhi persyaratan /
spesifikasi
c. Memastikan bahwa para Tenaga Ahli
menginterprestasikan dengan benar dokumen
● kontrak, dan melaksanakan pekerjaanya sesuai
dengan spesifikasi dan menerapkan metode
pelaksanaan yang cocok dengan kondisi lapangan
d. Memeriksa hasil pekerjaan yang di ajukan oleh
● para tenaga ahli dan menyetujui apabila telah sesuai
dengan spesifikasi dan dokumen kontrak

h. Mengetuai pihak tim pelaksana pekerjaan dalam
● diskusi-diskusi dengan pihak Pemberi Tugas maupun
instansi lain yang dianggap perlu

i. Melakukan orientasi lapangan dan menginventori
data-data visual/sekunder berupa bangunan, ruang,

●
tempat dan tipe yang merupakan instrumen
pembentuk pertimbangan dalam perencanaan

k. Mengkoordinasikan semua personil yang terlibat
dalam pekerjaan ini sehingga bisa menghasilkan
●
pekerjaan seperti yang telah diuraikan/ ditentukan di
atas dengan efektif
g. Posisi Penugasan : Team Leader

h. Status pada perusahaan : Tidak Tetap
Tahun 2015
Pengawasan Lanjutan Pembangunan Tanggul Boom
a. Nama Proyek :
- Mendale (Otsus)
c. Pengguna Jasa : Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Putih Takengon

e. Waktu Pelaksanaan : 4 Agustus 2015 s/d 31 Desember 2015
Bertindak sebagai Direksi Teknis, seperti yang
disebutkan dalam kontrak antara Pengguna Jasa
dengan kontraktor, termasuk melaksanakan
Pengawasan Teknis secara terus menerus, dengan
f. Uraian Tugas : ● melakukan inspeksi terhadap pekerjaan yang sedang
dilaksanakan dan memberikan peringatan/ instruksi
tertulis kepada kontraktor untuk mengklarifikasi
pekerjaan yang tidak memenuhi persyaratan
spesifikasi dan gambar;
Menyelenggarakan Rapat koordinasi bulanan untuk
mengevalusi kemajuan pekerjaan, penyelesaiaan
●
masalah admnistrasi dan teknis disetiap paket dan
khusus pada paket ini;
Menerapkan standarisasi pengawasan dan pelaporan
kepada Chief Inspektor dan Inspektor termasuk
● Stressing dalam fokus pengawasan terutama pada
item tertentu yang membutuhkan pengawasan
melekat selama masa pelaksanaan;
Memeriksa izin kerja (request of work) yang
diajukan oleh kontraktor dan mengijinkan bekerja
apabila kesiapan lapangan, peralatan dan bahan telah
●
sesuai dengan kontrak/ spesifikasi teknis dan cuaca
memungkinkan untuk dilakukan pekerjaan dengan
baik;
Memeriksa tagihan pembayaran bulanan yang
diajukan oleh kontraktor dan memberikan sertifikat
setuju untuk dibayarkan apabila hasil pekerjaan telah
●
memenuhi persyaratan kontrak dan dengan
memastikan back up dan persyaratan admistrasi –
teknis sudah terpenuhi;
Membuat laporan kemajuan bulanan yang
merupakan rangkuman dari laporan harian berisi
● antara lain pekerjaan yang sudah memenuhi
persyaratan dan dapat dibayar oleh Pejabat Pembuat
Komitmen.

Tahun 2015
Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas C STAIN
a. Nama Proyek :
Gajah Putih

e. Waktu Pelaksanaan : 2 Nopember 2015 s/d 31 Desember 2015
●
●
baik;
●
Komitmen.

Tahun 2015
Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas D STAIN
a. Nama Proyek :
Gajah Putih
●
●
baik;
●
Komitmen.

9.2 Tahun 2014

Pengawasan Pembangunan Saluran Drainase Pante
a. Nama Proyek :
Raya Kab. Bener Meriah
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bener Meriah
Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten
c. Pengguna Jasa :
Bener Meriah
d. Nama Perusahaan : CV. Bintang Mandiri Consultant
e. Waktu Pelaksanaan : 15 September 2014 s/d 31 Desember 2014

●
●
baik;
●
Komitmen.

9.3 Tahun 2013

Pengawasan Pembangunan Saluran Drainase Timang
a. Nama Proyek :
Gajah Kab. Bener Meriah
Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten
c. Pengguna Jasa :
Bener Meriah

●
●
baik;
●
Komitmen.

9.3 Tahun 2010

a. Nama Proyek : Pembangunan Saluran Irigasi Berawang Kenil
Badan Penanggulangan Bencana Alam Kab. Aceh
c. Pengguna Jasa :
Tengah
d. Nama Perusahaan : CV. Bulan Purnama
e. Waktu Pelaksanaan : 10 Mei 2010 s/d 28 Agustus 2010

●
●
baik;
●
Komitmen.
g. Posisi Penugasan : Site Manajer

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan
Yang membuat pernyataan
FARIZAH HANUM, ST
Site Engineer
Mengetahui
CV. KREASINDO
ARRAHMAN
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1 Posisi yang diusulkan : CAD Drafment/ Administrasi

2 Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA
3 Nama Personil : ZULYADI, ADM
4 Tempat Tanggal Lahir : Takengon, 16 Juli 1982
5 Pendidikan (lembaga pendidikan, : S1 - Teknik Sipil
tempat, dan tahun tamat belajar Universitas Muhammadiyah Surakarta
dilampirkan rekanan ijazah Surakarta 2006
6 Pendidikan Non Formal : -
7 Penguasaan Bahasa Inggris : Cukup
8 Penguasaan Bahasa Indonesia : Baik
9 Pengalaman Kerja : 5 Tahun
9.1 Tahun 2015

a. Nama Proyek : Perencanaan Pengadaan Bangunan Revitalisasi Gedung
b. Lokasi Proyek : Depo
Kabupaten Aceh Tengah
Ir. Abadi Selaku Pengguna Anggaran Dinas Perpustakaan
c. Pengguna Jasa : Dan Kearsipan Kab. Aceh Tengah
e. Waktu Pelaksanaan : 15 Juni 2015 s/d 11 Desember 2015
f. Uraian Tugas : ● Mengikuti petunjuk teknis dan instruksi dari supervisi
engineer serta mengusahakan agar site engineer dan
Pengguna Anggaran melalui PPTK selalu mendapatkan
informasi yang diperlukan sehubungan dengan
pengendalian mutu pekerjaan kontraktor sebagai dasar
pembuatan pembayaran bulanan (MC);
● Membuat catatan yang lengkap tengtang pembayaran
kepada kontraktor sehingga tidak terjadi pembayaran
berganda atau pembayaran lebih

● Mengawasi dan membuat pengendalian pelaksanaan
pekerjaan yang didasarkan kepada system pembayaran
harian ‘day work’
● Membantu Site Engineer dalam menyiapakan data untuk
“Final Payment” Dan Melakukan pengawasan dan
pemantauan ketat atas hasil volume pelaksanaan
pekerjaan sesuai dengan ketentuan dalam dokumen
kontrak;
● Menyerahkan kepada site engineer himpunan data

bulanan tentang volume hasil pekerjaan yang telah
dilaksanakan himpunan data harus mencakup semua data
pengukuran berikut gambar – gambar yang diperlukan
secara jelas dan terperinci;
g. Posisi Penugasan : CAD Drafment/ Administrasi

h. Status pada perusahaan : Tetap
9.1 Tahun 2015
a. Nama Proyek : Pengawasan Lanjutan Pembangunan Tanggul Boom -
Mendale (Otsus)

Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Putih Takengon
c. Pengguna Jasa :
e. Waktu Pelaksanaan : 4 Agustus 2015 s/d 31 Desember 2015

kontrak;

g. Posisi Penugasan : CV. KARYA NUSA

9.1 Tahun 2015
a. Nama Proyek : Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kelas C STAIN Gajah
Putih
Kabupaten Aceh Tengah
b. Lokasi Proyek :
Maulida, M.Ed PPK Stain Gajah Putih Takengon
c. Pengguna Jasa :

kontrak;


9.1 Tahun 2014
a. Nama Proyek : Pengawasan Drainase Dana Otsus Wilayah IV
b. Lokasi Proyek : Redelong Kabupaten Bener Meriah
c. Pengguna Jasa : Dinas Bina Marga Dan Cipta Karya Kabupaten Bener
d. Nama Perusahaan : Meriah
CV. KREASINDO
e. Waktu Pelaksanaan : 120 (seratus dua puluh) hari

kontrak;


9.2 Tahun 2014
a. Nama Proyek : Pengawasan Drainase Dana Otsus Wilayah II
b. Lokasi Proyek : Redelong Kabupaten Bener Meriah
c. Pengguna Jasa : Dinas Bina Marga Dan Cipta Karya Kabupaten Bener
d. Nama Perusahaan : Meriah
CV. KREASINDO

kontrak;


9.3 Tahun 2013
a. Nama Proyek : Pengawasan Pembangunan Saluran Drainase Timang Gajah
Kab. Bener Meriah

Dinas Bina Marga dan Cipta Karya Kabupaten Bener Meriah
c. Pengguna Jasa :

kontrak;


Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan penuh rasa tanggung jawab jika
terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap
untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan
Yang membuat pernyataan
ZULYADI, ADM
Chief Inspektor
Mengetahui
CV. KREASINDO
SUKMA HADISAPUTRA, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FARIZAH HANUM, ST

Alamat : Jalan Desa Jombang
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan Jasa Konsultansi Pekerjaan
Perencanaan Perbaikan Lahan Kampus Mulie Jadi Sebelah Selatan untuk Penyedia Jasa Konsultansi CV. Kreasindo
sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya 15 (Lima Belas) Hari kalender dengan posisi sebagai Site Engineer.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Yang Menyatakan
FARIZAH HANUM, ST
Menyetujui,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : ZULYADI, ADM

Alamat : Kreung Anoi Kuta Baro Aceh Besar
sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya 15 (Lima Belas) Hari kalender dengan posisi sebagai CAD Drafment/
Administrasi.
Yang Menyatakan
ZULYADI, ADM
Menyetujui,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
Nama : WASANA WIBAWA, ST

Alamat : Jalan Purnama Drien Rampak Kab. Aceh Barat
sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya 15 (Lima Belas) Hari kalender dengan posisi sebagaiSurveyor Juru Ukur/
Quantity Engineer.
Yang Menyatakan
WASANA WIBAWA, ST
Menyetujui,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ARRAHMAN
No. Identitas : 1104030105760006
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. KARYA NUSA
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set Laptop/Komputer, Alat Cetak Dan Scan)
Pembangunan Ruang Rawat Inap (Rri) Penyakit Dalam Pria Pada Pembangunan Ruang Rawat Inap Penyakit
Dalam Pria Tahun Anggaran 2019 Dengan Ini Menyatakan Bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Aceh Tengah yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Yang Menyatakan
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
Data Kualifikasi
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA NUSA
Telepon/Fax : 0852 9695 9321
Email : 0
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1.
Saya menyatakan secara hukum mempunya kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris Perubahan
CENDRI NAFIS MARIESTHA, SH Nomor : 59 ( Lima Puluh Sembilan ) ,tanggal 23 Oktober 2013.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi...
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama Badan Usaha : CV. KARYA NUSA

2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen Aceh Tengah
No. Telepon : 0852 9695 9321
No. Fax : 0852 9695 9321
E-Mail : 0
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : -
B. IZIN USAHA
1. No. Surat Tanda Daftar Perusahaan : 511.3/149/DPMP/2019, 11 Februari 2019

(TDP)
2. Masa berlaku izin usaha : Tanggal 11 Februari s/d 10 Februari 2021
3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Kabupaten
Aceh Tengah
C. IZIN USAHA
1. No. Surat Izin Usaha Perdagangan : 2600/01-07/PK/11/2019

(SIUP)
2. Masa berlaku izin usaha : Tanggal 14 Februari 2019 s/d Selama Perusahaan Masih Menjalankan Usah
3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal Dan Perizinan Kabupaten
Aceh Tengah
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1. Akta Pendirian CV. NUSA KARYA

a. Nomor Akta : 20 Dua puluh
b. Tanggal : 2/9/2019
c. Nama Notaris : CENDRIS NAFIS MARIESTHA, SH
2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 20 Dua puluh
b. Tanggal : 2/9/2019
c. Nama Notaris : CENDRIS NAFIS MARIESTHA, SH
E. PENGURUS
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. -
2. -
2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha
1. ARRAHMAN 1104030105760006 DIREKTUR
2. NAZARUL AKBAR 1104030107930176 WAKIL DIREKTUR
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Pesero CV. KARYA NUSA

No Nama No. KTP Persentase
1. ARRAHMAN 1104030105760006 50%
2. NAZARUL AKBAR 1104030107930176 50 %
0
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.407.762.5-104.000

b. Bukti Laporan Pajak : Terlampir
Tahun terakhir ( 2018 ) : Baru/ Kurang 6 Bulan
Baru/ Kurang 6 Bulan
c. Bukti Laporan Bulanan :
(tiga bulan terakhir)
JANUARI 2016
1). PPh Pasal 21 : Terlampir
3). PPh Pasal 25/Pasal 29 : Terlampir
4). PPN : Terlampir
FEBRUARI 2016
4). PPN : Terlampir
MARET 2016
4). PPN : Terlampir
NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR
Pertanggal Akhir Februari 2019
(Dalam Ribuan Rupiah)
AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG LANCAR

Kas/ Bank Rp 15,000.00 Hutang Usaha Rp -
Piutang Usaha Rp 15,000.00 Hutang Bank Rp -
Piutang Lain-lain Rp - Hutang Pajak PPh.29 Rp -
Persediaan Barang Rp -
Jumlah (a) Rp 30,000.00 Jumlah Utang Lancar Rp -
II. AKTIVA TETAP V. MODAL

Tanah Rp 25,000.00 Modal Persero Rp 100,000.00
Bangunan Rp 15,000.00 Laba Sesudah Pajak 2012 Rp -
Kenderaan Rp 15,000.00 Prive Rp -
Inventaris Rp 15,000.00
Jumlah (b) Rp 70,000.00 Rp 100,000.00
III. Akumulasi Penyusutan Rp 100,000.00 III. Modal Akhir Rp 100,000.00

Nilai Buku
TOTAL AKTIVA Rp 100,000.00 TOTAL PASIVA Rp 100,000.00
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
G. DATA PERSONALIA
1. Tenaga Ahli/ Teknis yang diperlukan
No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Jabatan dalam Pengalaman Kerja Profesi/ keahlian
Pendidikan Proyek (tahun) Sertifikat/ Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Farizah Hanum, ST 2/1/1981 S.1 Team Leader 5 Ahli Sipil Ijazah
2. Fauzan Rizal, ST 4/24/1982 S.1 Ahli Arsitektur 5 Ahli Arsitektur Ijazah
3. Zulyadi, Adm 7/16/1982 Dipl. III CAD Drafment/ Administrasi 5 Ahli Arsitektur Ijazah
4. Wasana Wibawa, ST 8/22/1970 S.1 Juru Ukur / Quantity 5 Ahli Sipil Ijazah
5. Arie Fernanda, SE 01/02/1986 S.1 Bendahara/ Keu 4 Manajemen Ijazah
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN
No Jenis Peralatan/ Perlengkapan Jumlah Kapasitas atau output pada Merk dan tipe Tahun Kondisi Lokasi Sekarang Bukti
saat ini Pembuatan Baik/Rusak Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
FASILITAS
1. Komputer PC 1 Intel Pentium IV 2.0 Intel Pentium 2006 Baik Takengon Milik
2. Notebook / Laptop 4 Core I3, I5, I7 Acer, Asus, Dell 2009 Baik Takengon Milik
3. Printer A4 4 A4 paper Canon, Epson 2007 Baik Takengon Milik
4. Printer A3 2 A3/ A4 paper Canon, Brother 2009 Baik Takengon Milik
5. Scanner 1 A4 paper Canon Lide 2008 Baik Takengon Milik
6. Calculator Scientific 2 Fx 5000 12 Digit Casio 2010 Baik Takengon Milik
7. Meja dan Kursi 3 2009 Baik Takengon Milik
8. Lemari Buku 2 2009 Baik Takengon Milik
PERALATAN
1. GPS Map 1 76 CSx Garmin 2010 Baik Takengon Milik
2. Theodolite + Water Pass 1 Top Con Pro V.6.0 2007 Baik Takengon Milik
3. Meteran @ 50 Meter 2 50 Meter lokal 2008 Baik Takengon Milik
4. Millimeter Block/Jangka Sorong 1 Krisbow 2011 Baik Takengon Milik
5. Millimeter Block/Jangka Sorong 1 Krisbow 2011 Baik Takengon Milik
PERLENGKAPAN
1. Alat Survey 1 2008 Baik Takengon Milik
2. Camera digital 5 10 Mp, 12 Mp, 8 Mp Nikon, Pentax 2010 Baik Takengon Milik
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
I. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN DALAM KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR

No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Lokasi
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jasa Desain Rekayasa

Ir. Azwiriansyah sebagai PPK Jl. Serule kayu - redelong 602.1/022/SPK/PPSP/APBK/
Perencanaan Drainase Dana Untuk Konstruksi Kabupaten Bener
1 Dinas Bina Marga dan cipta komplek perkantoran DBMCK-BM/2014 Tanggal 34,914,300 09 Juni 2014 09 Juni 2014
OTSUS wilayah VII Pondasi Serta Struktur Meriah
karya kab. Bener meriah pemda Bneer Meriah 16 Mei 2014
Bangunan (RE102)
Perencanaan Program Tanggap Ir. Armaida, MM sebagai Jl. Serule kayu - redelong 670/001/SPK/PERC-
Untuk Konstruksi Kabupaten Bener
2 Darurat Pembangunan Saluran kepala pelaksana BPPD Kab. komplek perkantoran BPPD/2014 tgl 13 januari 11,450,000 13 Januari 2014
Pondasi Serta Struktur Meriah
Air Bener meriah pemda Bneer Meriah 2014
Bangunan (RE102)
Ir. Nurisman, MM sebagai

Jasa Desain Rekayasa Jl. Serule Kayu - 003/BASTP/PTPH
Perencanaan Pembangunan Pengguna Anggaran Dinas
Untuk Konstruksi Kabupaten Bener Redelong komplek 013/PTPH-BM/SPK/2015 -BM/IV/2015/013
3 Pagar UPTD BBPTPH Rimba Pertanian Tanaman Pangan dan 5,950,000 29 April 2015
Pondasi Serta Struktur Meriah Perkantoran Pemda Bener Tanggal 27 april 2015 Tanggal 29 April
Raya Hortikultura Kab. Bener
Bangunan (RE102) Meriah 2015
meriah
Jasa Desain Rekayasa Ir. Nurisman, MM sebagai Jl. Serule Kayu - 001/BASTP/PTPH
Perencanaan Pembangunan
Untuk Konstruksi Kabupaten Bener Pengguna anggaran Dinas Redelong komplek 013/PTPH-BM/SPK/2015 -BM/IV/2015/010
4 Embung Kecamatan Bukit dan 37,950,000 29 April 2015
Pondasi Serta Struktur Meriah Pertanian tanaman pangan dan Perkantoran Pemda Bener Tanggal 27 april 2015 Tanggal 29 April
Syiah Utama
Bangunan (RE102) hortiultura kab. Bener meriah Meriah 2015
Jasa Desain Rekayasa Ir. Nurisman, MM sebagai Jl. Serule Kayu - 002/BASTP/PTPH
Perencanaan Pembangunan
Untuk Konstruksi Kabupaten Bener Pengguna anggaran Dinas Redelong komplek 013/PTPH-BM/SPK/2015 -BM/IV/2015/011
5 Embung Kecamatan Timang 27,600,000 29 April 2015
Pondasi Serta Struktur Meriah Pertanian tanaman pangan dan Perkantoran Pemda Bener Tanggal 27 april 2015 Tanggal 29 April
Gajah dan Pintu Rime Gayo
Bangunan (RE102) hortiultura kab. Bener meriah Meriah 2015

Perencanaan Pembangunan Erwin, ST.M.Si sebagai 620/03/SPK/JLNPII-PRC-
Untuk Pekerjaan Teknik Kabupaten Aceh Jl. Takengon - Isaq Km. 7
6 Jalan Lingkungan Paket II Kepala Dinas Cipta Karya dan APBK/DCKP/2015 Tanggal 6 47,157,000 4 Nopember 2015
Sipil Transportasi Tengah Kp. Kung Kec. Pegasing
(Perubahan) Pengairan Kab. Aceh Tengah Oktober 2015
(RE104)
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN YANG SAMA/ SEJENIS

No Nama Paket Pekerjaan Bidang/ Sub Bidang Lokasi
Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai Kontrak BA Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Pengadaan Bangunan Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Aceh Ir. Abadi Selaku Pengguna Jl. Comodorre Yos 040/01SP-PERC/DPK- 49,950,000 11 Maret 2017 11 Maret 2017
Revitalisasi Gedung Depo Untuk Konstruksi Tengah Anggaran Dinas Sudarso No. 06 Telp. AT/2017 Tanggal 10 Februari
Pondasi Serta Struktur Perpustakaan Dan Kearsipan 0643 21912 Takengon 2017
Bangunan (RE102) Kab. Aceh Tengah Aceh Tengah
2 Perencanaan Pemeliharaan Gedung Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Aceh Maulida, M.Ed PPK Stain Jl. Yos Sudarso/ A. Dimot 13b/Sti.16/SPK/ULP.00.2/7/2 7,910,000 12 Agustus 2017 12 Agustus 2017
Kelas C STAIN Gajah Putih Untuk Konstruksi Tengah Gajah Putih Takengon No. 10 Telp. 0643 23268 017 Tanggal 29 Juli 2017
Pondasi Serta Struktur Takengon Aceh Tengah
Bangunan (RE102)
3 Perencanaan Pemeliharaan Gedung Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Aceh Maulida, M.Ed PPK Stain Jl. Yos Sudarso/ A. Dimot 13a/Sti.16/SPK/ULP.00.2/7/2 7,900,000 12 Agustus 2017 12 Agustus 2017
Kelas D STAIN Gajah Putih Untuk Konstruksi Tengah Gajah Putih Takengon No. 10 Telp. 0643 23268 017 Tanggal 29 Juli 2017
Pondasi Serta Struktur Takengon Aceh Tengah
Bangunan (RE102)
4 Perencanaan Pembangunan Balai Jasa Desain Rekayasa Kabupaten Aceh Drs. Alam Syuhada, MM Jl. MAN 2 No. 1A Telp. 027/50/SPK/DSI-PD/2017 6,470,000 16 Mei 2017 16 Mei 2017
Pengajian Nurul Iman Kp. Bale Untuk Konstruksi Tengah Selaku Kuasa Pengguna 0643 21567 Takengon Tanggal 17 April 2017
( Otsus) Pondasi Serta Struktur Anggaran Dinas Syariat
Bangunan (RE102) Islam Dan Pendidikan Dayah
Kab. Aceh Tengah
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Sub Bidang
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Kontrak Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Alamat/ Telepon No / Tanggal Nilai
( Rencana ) % %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Dibuat oleh,
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bawah :
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
1 Segala dokumen yang kami berikan adalah benar;
2 Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan ternyata tidak benar/ palsu,
maka kami bersedia dituntut di Pengadilan Negeri, dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam (black
listed), serta Panita menggugurkan dan diumumkan oleh Panitia.
3 Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/ memerlukan dokumen asli untuk
pekerjaan kualifikasi dan proses lelang.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung jawab.
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK AKAN MENUNTUT
Nama : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung nomor : PP/001/PL-PERC/RSUD-

DB/2019, tanggal 43525 pada paket pekerjaan Biaya Tender (Pengadaan Set
Dalam Pria sumber dana DANA DAK tahun anggaran 2019 pada UKPBJ ACEH TENGAH PADA
dengan ini kami menyatakan bahwa apabila dalam Dokumen Anggaran yang telah disahkan
(DPA SKPD Tahun 2019) dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia yang akan
mengakibatkan dilampauinya batas anggaran yang tersedia untuk kegiatan tersebut, maka
Pemilihian Penyedia Jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum dan penyedia barang
jasa dapat menuntut dalam bentuk apapun.
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nama : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Menyatakan dengan sesungguhnya bawah :
1 Perusahaan, penanggung jawab perusahaan dan semua pengurus perusahaan tersebut

di atas tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.
2 Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan kami berikan ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut dikenakan sanksi perusahaan atau dimasukan dari
daftar registrasi perusahan.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung
jawab.
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Nama : ARRAHMAN
Jabatan : Direktur
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. KARYA NUSA menyatakan :
1 Perusahaan, penanggung jawab perusahaan seperti tersebut di atas saat ini tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
2 Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan kami berikan ternyata tidak
benar, maka kami bersedia dituntut dikenakan sanksi perusahaan atau dimasukan dari
daftar registrasi perusahan.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh rasa tanggung
jawab, tanpa ada tekanan dari pihak manapun.
CV. KARYA NUSA
ARRAHMAN
Direktur

Isi Kualifikasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Isi Kualifikasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGAH

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

BIAYA LANGSUNG PERSONIL BIAYA LANGSUNG NON PERSONIL

B. Sub Profesional Staff

II BIAYA LANGSUNG 11,709,600

TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK)

EFFENDI, SKM, M.Kes

SURAT PERJANJIAN KERJA

PEKERJAAN : BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT CETAK

TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH,-

TANGGAL KONTRAK : 01 APRIL 2019

CV. KARYA NUSA

SURAT PERINTAH KERJA SATUAN KERJA :

NAMA PPK : NOMOR DAN TANGGAL SPK :

NAMA PENYEDIA : NOMOR DAN TANGGAL DOKUMEN PENGADAAN LANSUNG :

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 15 (LIMA BELAS) HARI KALENDER

B. Sub Profesional Staff

II BIAYA LANGSUNG 11,709,600

TERBILANG : TIGA PULUH DUA JUTA DUA RATUS RIBU RUPIAH

Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama

EFFENDI, SKM, M.Kes ARRAHMAN

SURAT PERINTAH MULAI KERJA (SPMK)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : EFFENDI, SKM, M.Kes

5 Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan pelaksanaan/penyelesaian pekerjaan

Takengon, 18 Maret 2019

EFFENDI, SKM, M.Kes ARRAHMAN

A. Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Alamat : Jl. Rumah Sakit No: 153 Kebayakan Takengon

Alamat : Jalan Abdul Wahab Simpang Empat, Bebesen

E. Pelaporan Penyedia berkewajiban untuk menyampaikan laporan-laporan berikut secara

G. Tanggung Jawab Untuk konstruksi bangunan direncanakan 5 Tahun

1. Laporan Pendahuluan 3 Set

Takengon, 16 Maret 2019

Perihal : Penunjukan Penyedia Barang/Jasa untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan,

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

EFFENDI, SKM, M.Kes

Tembusan kepada Yth :

LAMPIRAN HASIL PENGADAAN LANSGUNG

BIAYA TENDER (PENGADAAN SET LAPTOP/KOMPUTER, ALAT

PEJABAT PENGADAAN BARANG / JASA

UKPBJ ACEH TENGAH PADA

RSUD DATU BERU KABUPATEN ACEH TENGAH

Takengon, 16 Maret 2019

Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA

Nilai Terkoreksi : Rp. 44,520,000

Bersama ini dilampirkan bahan-bahan sebagai pertimbangan Bapak sebagai berikut :

Demikian disampaikan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG (BAHPL)

I. Uraian Evaluasi menngenai : (perincian evaluasi terlampir)

Nama Perusahaan : CV. KARYA NUSA

Nilai Terkoreksi : Rp. 44,520,000

Nilai Negosiasi : Rp. 44,520,000

Takengon, tanggal tersebut di atas

BERITA ACARA HASIL NEGOSIASI PENAWARAN HARGA

II. Panitia Mengadakan Negosiasi dengan Perusahaan, yaitu :

- Nilai Penawaran : Rp. 44,520,000

- Nilai Negosiasi : Rp. 44,520,000

BERITA ACARA VERIFIKASI

NO DOKUMEN ASLI COPY LEGALISIR KETERANGAN

6. BUKTI PELUNASAN PAJAK TAHUN

7. LAPORAN BULANAN PPh/PPN 3 (TIGA)