C5

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

Lampiran ke I/II/III/IV/V/VI
SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Kab. Pesisir Barat
TAHUN ANGGARAN : No. / / / A. 2
SURAT BUKTI PENGELUARAN KETERANGAN

Sudah Terima dari Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Pesisir Barat Barang-barang termaksud telah masuk buku persediaan
Uang Sejumlah Rp. 107,037,800 Inventarisasi pada Tgl.
(Seratus tujuh juta tiga puluh tujuh ribu delapan ratus rupiah) Jumlah Kotor Pajak Upah Jumlah Bersih
Rp 107,037,800 PPn Rp 107,037,800
Yaitu untuk pembayaran Belanja gaji Pegawai Puskesmas Biha PPh 21 Rp -
Bulan September 2019 PPh 22
PPh 23

Rp 107,037,800 Rp - Rp 107,037,800

Berguna buat pekerjaan/keperluan : Belanja tidak langsung gaji dan tunjangan Pengeluaran/Pembelian dilakukan berdasarkan :
Pegawai
Kode Rekening : 1.02.01.00.00.5.1.1.01 DPA SKPD Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2019
Krui, September 2019 No : 1.02.01.00.00.5.1
Yang Berhak Menerima Tanggal : 4 Januari 2019
Pembayaran,

Arif Budiman
NIP. 197409161995011001

Yang menerima barang/ Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Nama dan Alamat Pengirim
memeriksa pekerjaan tersebut di atas

TEDI ZADMIKO, SKM.,MM Efriza Yohanes

NIP. 19790424 199803 1 001 NIP. 197804172006042015
 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KRUI SELATAN
BULAN NOVEMBER 2022

NO PELAYANAN JUMLAH
1 RAWAT JALAN BP Rp 30,000

2 RAWAT JALAN KIA Rp 20,000

3 KIR Rp 20,000

4 GIGI

5 LABORATORIUM Rp 20,000

6 RAWAT INAP

JUMLAH Rp 90,000

RETRIBUSI RUMAH DINAS PUSKESMAS KRUI SELATAN

BULAN NOVEMBER DAN DESEMBER 2022

NO TIPE RUMAH RETRIBUSI JUMAH RUMAH JUMLAH

1 Type 70 Rp -
2 Type 54 Rp
3 Type 36 Rp 25,000 3 Rp 150,000
JUMLAH Rp 150,000

TOTAL PAD Rp 90,000

Rp 150,000
Rp 240,000
RETRIBUSI RUMAH DINAS PUSKESMAS BIHA
BULAN NOVEMBER 2022

NO TIPE RUMAH RETRIBUSI JUMAH RUMAH JUMLAH

1 TIPE 70 Rp 70,000 3 Rp 210,000

2 TIPE 36 Rp 25,000 2 Rp 50,000

JUMLAH Rp 260,000

TOTAL PAD Rp 90,000

Rp 260,000
Rp 350,000
 RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PUSKESMAS KRUI SELATAN
BULAN DESEMBER 2022

NO PELAYANAN JUMLAH

1 RAWAT JALAN BP Rp 30,000

2 RAWAT JALAN KIA

3 KIR

4 GIGI

5 LABORATORIUM

6 RAWAT INAP

JUMLAH Rp 30,000