Format DN.03.

A
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN MAGETAN
Alamat : Jl. Karya Dharma no.70, Ringinagung, Magetan

Telp : (0351) 895520, 895178, 892444, 893644 Email: kpu_magetan@yahoo.com / kpudmagetan@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...........................

SUDAH TERIMA DARI : SEKRETARIS PPS……………

UANG SEBESAR

Rp 13,654,000

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN PENYELENGGARA

PEMILU DI KPPS
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.

NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH

HONORARIUM KPPS DAN PETUGAS
1 Rp 9,200,000
KETERTIBAN
BELANJA BARANG NON OPERASIONAL
2 Rp 1,000,000
LAINNYA
3 BIAYA PENDIRIAN TPS Rp 2,500,000

4 KONSUMSI TUNGSURA Rp 954,000

JUMLAH Rp 13,654,000

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretariat PPS Ketua KPPS
TPS …..

………………………………… …………………………

Mengetahui,
 Ketua PPS
Desa ……….

…………………………
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN FEBRUARI 2024

NOMOR : ……/KPPS-nomor TPS/SPTJB/II/2024

TANGGAL 17 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana yang Jumlah Dana

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
sudah Diterima s.d yang sudah Sisa Dana s.d.
No Uraian *) sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
Bulan Ini Dibelanjakan s.d Bulan Ini
pada Bulan Ini s.d Bulan Ini
Bulan Lalu

a b c d e f=d+e g=c-f
Rp 9,200,000 Rp -
1 HONORARIUM Rp 9,200,000 Rp 9,200,000

BELANJA BARANG Rp 1,000,000 Rp -

NON
2 Rp 1,000,000 Rp 1,000,000
OPERASIONAL
LAINNYA
Rp 2,500,000 Rp -
BIAYA PENDIRIAN
3 Rp 2,500,000 Rp 2,500,000
TPS

Rp 954,000
KONSUMSI
4 Rp 954,000 Rp 954,000
TUNGSURA

Jumlah Rp 13,654,000 Rp - Rp 13,654,000 Rp 13,654,000 Rp -

*) Contoh Uraian

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Magetan, 17 FEBRUARI 2024

Yang membuat pernyataan

(Nama Ketua KPPS)

KPPS ……. Desa ………. Format DN.05.B

KUITANSI DAN BUKTI KONFIRMASI PENYELESAIAN TUGAS

Nomor:

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

SUDAH TERIMA DARI :
UANG SEBESAR Rp 50,000
Lima Puluh ribu rupiah

GUNA PEMBAYARAN : Bantuan Transport Ke ...........

Sesuai dengan Surat Tugas Ketua KPPS ……………. (Desa)
Nomor …………………… Tanggal : 15 Februari 2024
Nama : ....................
Jabatan : ....................
Melaksanakan tugas/ pekerjaan dalam Rangka Mengembalikan Kotak Suara dari TPS ke PPS

Pada tanggal : 15 Februari 2024

Tujuan tempat : Balai Desa …..
Dengan rincian sebagai berikut :
NO. URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
1 Bantuan Transpor
Selama 1 Hari x Rp 50,000 Rp 50,000

Jumlah Rp 50,000
……………., 15 Februari 2024
Yang Membayar, Yang Melakukan Perjalanan
Ketua KPPS

……………………………………. …………………………………

Berangkat Dari : TPS ... Tiba di : Balai Desa …..

pada tanggal : 15 Februari 2024 pada tanggal : 15 Februari 2024
ke/menuju : Balai Desa ….. Jabatan ......
Ketua KPPS

…………………………… ……………………………

Berangkat Dari : Balai Desa ….. Tiba di : TPS ...

Pada Tanggal : 15 Februari 2024 pada tanggal : 15 Februari 2024
Ke/Menuju : TPS ... "Perjalanan telah diperiksa dan disetujui"
Jabatan ..... Ketua KPPS

…………………………… ……………………………………..
 DAFTAR NOMINATIF

PEMBAYARAN UANG HONORARIUM KPPS DAN PETUGAS KETERTIBAN TPS …..DES

BULAN FEBRUARI TAHUN 2024

SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR …….......…………. TAN

BESARAN HONOR
NO NAMA PENERIMA JABATAN GOL
BRUTO POT PAJAK
a b c d e f
1
2
3
4
5
6
7
8
9
JUMLAH Rp - Rp -

Mengetahui/Menyetujui Sekretaris PPS

Ketua PPS ……………… PPS ……………………….

(………………………. ) (………………………. )
 Format DN.07.B
AFTAR NOMINATIF

GAS KETERTIBAN TPS …..DESA ……………. KECAMATAN NGARIBOYO

FEBRUARI TAHUN 2024

NOMOR …….......…………. TANGGAL …………….

BESARAN HONOR
NOMOR NPWP TANDA TERIMA
NETTO
g h i
Rp - 1
Rp - 2
Rp - 3 …………

Rp - 4
Rp - 5 …………

Rp - 6
Rp - 7
Rp - 8
Rp - 9
Rp -

..................., ....................................
Ketua KPPS ………………

(………………………. )
 Format DN.08
KUITANSI

Nomor : …./PY.01.2/KodeDesa_NoTPS/II/2024

Sudah Terima Dari : Ketua KPPS …………………… (Desa)

Uang Sejumlah : …………………………………………………..

Terbilang : ……………………………………………………

Untuk Pembayaran : …………………………………………………….

..............., ...... Februari 2024

Penerima

NAMA JELAS

Alamat : ……………………

Nomor Telp./Hp : ……………………………….

..............., ...... Februari 2024

Setuju Dibayar
Ketua KPPS ………….

………………………………..