KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA

TPS 01
DESA/KELURAHAN SIDOLAJU

PERTANGGUNGJAWABAN
HONARRIUM DAN OPERASIONAL
KPPS TPS 01
DESA/KELURAHAN SIDOLAJU
TAHUN 2024

PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024
 KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN NGAWI

Alamat: Jl. Untung Suropati No.48, Ngawi, Jawa Timur

Email: kpu.ngawi@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
Nomor: 01/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024
BULAN : FEBRUARI
TANGGAL : 16

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agung Ariyanto

Jabatan : Ketua KPPS
Desa : Sidolaju
Kecamatan : Widodaren
Kabupaten : Ngawi

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari tahun 2024
Sebesar Rp13.654.000,- (Tiga Belas Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu Rupiah)
sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum dipergunakan
sebesar Rp 0,00
3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan mengakibatkan
kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk menyetor kekurangan
tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan ketentuan dan
mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk mengembalikan dan menyetor
kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sidolaju, 16 Februari 2024

Ketua KPPS 01

Agung Ariyanto
 KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN NGAWI

Alamat: Jl. Untung Suropati No.48, Ngawi, Jawa Timur

Email: kpu.ngawi@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 01/KPPS/SIDOLAJU/2024
SUDAH TERIMADARI : SEKRETARIS PPS SIDOLAJU
UANG SEBESAR : Tiga Belas Juta Enam Ratus Lima Puluh Empat Ribu
Rupiah

Rp13.654.000,-

UNTUK KEPERLUAN : PEMBIAYAAN KEGIATAN BADAN ADHOC

PENYELENGGARA PEMILU DI TPS 01 SIDOLAJU
DENGAN RINCIAN DI BAWAH INI.
N URAIAN RINCIAN BIAYA JUMLAH
O.
Uang Pendirian TPS Rp 2.000.000
1.
Uang Sewa Scanner Rp 500.000
2.
Rp 1.000.000
3. Uang Operasional
Rp 954.000
4. Uang Konsumsi 2 hari (Rp. 106.000 x 9 orang)
Rp 9.200.000
5. Honor KPPS+Linmas
JUMLA Rp 13.640.000
H

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Sekretaris PPS Sidolaju Ketua KPPS 01Sidolaju

………………….. ………………….……

Mengetahui,
Ketua PPS Sidolaju
……………………………………
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI TAHUN 2024
NOMOR: 01/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024
TANGGAL 16 FEBRUARI 2024

Jumlah Dana yang

Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang Jumlah Dana yang
Sudah Sisa Dana s.d
NO URAIAN*) sudah Diterima s.d sudah Dibelanjakan sudah Dibelanjakan
Dibelanjakan pada Bulan Ini
Bulan Ini s.d Bulan Lalu s.d Bulan ini
Bulan Ini
a b c d e f = d+e g = c-f
1 Honorarium
Rp. 9.200.000 0 Rp. 9.200.000 Rp. 9.200.000 Rp. 0
2 Belanja Bahan
Rp. 954.000 0 Rp. 954.000 Rp. 954.000 Rp. 0
Belanja Non
3 operasional
Lainnya Rp. 3.500.000 0 Rp. 3.500.000 Rp. 3.500.000 Rp. 0
JUMLAH Rp.13.640.000

Lampiran Surat
Pernyataan
Tanggung Jawab
Belanja (SPTJB)
ini dibuat dengan
sebenar-benarnya
disertai dengan
bukti pengeluaran
yang
sah sebagaimana
terlampir dan
merupakan satu
kesatuan dengan
SPTJB.

Sidolaju, 16 Februari 2024

Ketua KPPS 01
SIDOLAJU

Agung Ariyanto

DAFTAR NOMINATIF
PEMBAYARAN UANG HONORIUM KPPS dan PETUGAS KETERTIBAN
TPS 01 DESA SIDOLAJU KECAMATAN WIDODAREN
SESUAI SURAT KEPUTUSAN NOMOR 226 TAHUN 2024 TANGGAL 24 JANUARI 2024

N BESARAN HONOR TANDA

NAMA PENERIMA JABATAN GOL POT NOMOR NPWP
O BRUTO NETTO TERIMA
PAJAK
a b c d e f g h i
1 AGUNG ARIYANTO Ketua KPPS Rp. 1.200.000 1.........
2 SUKADI Anggota KPPS Rp. 1.100.000 2.........
3 LILIS R Anggota KPPS Rp. 1.100.000 3.........
4 SUJOKO S Anggota KPPS Rp. 1.100.000 4.........
5 SINTA PUJI RAHAYU Anggota KPPS Rp. 1.100.000 5.........
6 YANT0 Anggota KPPS Rp. 1.100.000 6.........
7 KASMUJIANTO Anggota KPPS Rp. 1.100.000 7.........
8 MOH HAJADI Linmas Rp. 700.000 8……..
9 RUSMANTO Linmas Rp. 700.000 9……..
JUMLAH Rp. 9.200.000

MENGETAHUI/MENYETUJUI SEKERTARIS PPS Sidolaju, 16 Februari 2024

KETUA PPS SIDOLAJU PPS SIDOLAJU KETUA KPPS 01 Sidolaju

(....................................) (...................................) (.............................)

 KUITANSI

NOMOR : 01/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 01 sidolaju

Uang Sejumlah : Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

(Rp.1.500.000,-)
Untuk Pembayaran : Sewa tempat pemungutan suara,listrik dan perlengkapan lainnya

Sidolaju , 16 Februari 2024

Penerima,

(..............................................)

Sidolaju , 16 Februari 2024 Sidolaju , 16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS Ketua KPPS

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS Sidolaju

(..............................................)
 KUITANSI

NOMOR : 02/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 01 sidolaju

Uang Sejumlah : Lima Ratus Ribu Rupiah

(Rp.500.000,-)
Untuk Pembayaran : Sewa meja, kursi, sound sistem perlengkapan lainnya

Sidolaju , 16 Februari 2024

Penerima,

(..............................................)

Sidolaju , 16 Februari 2024 Sidolaju , 16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS Ketua KPPS

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS Sidolaju

(..............................................)
 KUITANSI

NOMOR : 03/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 01 sidolaju

Uang Sejumlah : Lima Ratus Ribu Rupiah

(Rp.500.000,-)
Untuk Pembayaran : Sewa printer

Sidolaju , 16 Februari 2024

Penerima,

(..............................................)

Sidolaju , 16 Februari 2024 Sidolaju , 16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS Ketua KPPS

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS Sidolaju

(..............................................)
 KUITANSI

NOMOR : 04/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 01 sidolaju

Uang Sejumlah : Sembilan Ratus Lima Puluh Empar Ribu Rupiah

(Rp.954.000,-)
Untuk Pembayaran : Keperluan konsumsi (makan dan snack) 2 hari (53.000 x 18)

Sidolaju , 16 Februari 2024

Penerima,

(..............................................)

Sidolaju , 16 Februari 2024 Sidolaju , 16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS Ketua KPPS

(..............................................) (..............................................)

Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS Sidolaju

(..............................................)
 KUITANSI

NOMOR : 05/SPTJB/01/KPPS/JENAK/SIDOLAJU/2024

Sudah Terima dari : Ketua KPPS 01 sidolaju

Uang Sejumlah : Satu Juta Rupiah

(Rp.1.000.000,-)
Untuk Pembayaran : Keperluan ATK ( kertas A4, Penggaris, tipe x, air mineral, makanan ringan), sewa
kendaraan

Sidolaju , 16 Februari 2024

Penerima,

(..............................................)

Sidolaju , 16 Februari 2024 Sidolaju , 16 Februari 2024

Yang Membayar : Yang Memerintahkan Pembayaran
Anggota KPPS Ketua KPPS

(..............................................) (..............................................)
Mengetahui/Menyetujui :
Ketua PPS Sidolaju

(..............................................)
BUKTI DOKUMENTASI BARANG