KPPS TPS 03 KARTOHARJO

JL.KALIMANTAN NO 18 B KARTOHARJO
KOTA MADIUN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : Februari 2024
Nomor : ............
Tanggal : 13 Februari 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ROHMAT
Jabatan : Ketua KPPS TPS 03
Kelurahan : KARTOHARJO
Kecamatan : KARTOHARJO
Kota : Kota Madiun
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu bulan Februari Tahun 2024
sebesar Rp13.654.000,00 sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini
untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp0,00.
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia
untuj menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila dikemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Madiun, .... Februari 2024

Ketua KPPS 03
Kelurahan Kartoharjo

ROHMAT
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR .........................................
TANGGAL .................

Jumlah Jumlah
Jumlah
Jumlah Dana yang Dana yang
Dana yang Sisa Dana
Dana yang sudah Sudah
No Uraian Sudah s.d. Bulan
Sudah Dibelanjaka Dibelanjakan
Dibelanjakan ini
Diterima n s.d. Bulan pada Bulan
s.d. Bulan ini
Lalu ini
a b c d e f=d+e g=c–f
1. Honorarium 9.200.000 0 9.200.000 9.200.000 0
2. Belanja Bahan
a. Belanja 954.000 0 954.000 954.000 0
Konsumsi
3. Belanja Barang Non
Operasional Lainnya
a. Belanja Pendirian 2.000.000 0 2.000.000 2.000.000 0
TPS
b. Belanja Sewa alat 500.000 0 500.000 500.000 0
Penggandaan
c. Belanja Vitamin 225.000 0 225.000 225.000 0
d. Belanja Paket 100.000 0 100.000 100.000 0
Data
e. Belanja ATK 225.000 0 225.000 225.000 0
f. Bantrans 450.000 0 450.000 450.000 0
Pengembalian
Logistik TPS ke
PPS
JUMLAH 13.654.000 0 13.654.000 13.654.000 0

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan
sebenar-benarnya disertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir
dan merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Madiun, ..... Februari 2024

Yang Membuat Pernyataan,
Ketua KPPS TPS 03
Kelurahan Kartoharjo

ROHMAT