PANITIA PEMNGGUTAN SUARA (PPS)

GAMPONG PADANG SEURAHET

KABUPATEN ACEH BARAT
Jln. Meulaboh-tutut komplek perumahan caritas BB II kec.johan pahlawan kode pos 23651

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : FEBRUARI 2024
NOMOR : ....../SPTJB-PPS/1105012020/2023
TANGGAL : 19 FEBRUARI 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NAMA KETUA KPPS

NIP :-
Jabatan : KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGGUTAN SUARA (KPPS)
Kelurahan/Desa : PADANG SEURAHET
Kecamatan : JOHAN PAHLAWAN
Kabupaten/Kota : ACEH BARAT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Bertanggung jawab atas penggunaan dana Pemilu bulan februari tahun dua ribu dua
empat sebesar Rp. 4.490,000;- sebagaimana terdapat pada daftar lampiran SPTJB ini
untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Berdasarkan lampiran SPTJB ini, masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,00;-
3. Apabila dikemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggung jawabannya, maka kami bersedia
untuk menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Meulaboh, 19 FEBRUARI 2024

KETUA KPPS

(..................................)
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN FEBRUARI 2024
NOMOR ....../SPTJB-PPS/1105012020/2023
TANGGAL 19 FEBRUARI 2024

Jumlah JumlahDana JumlahDana Jumlah

Dana yang yang sudah yang sudah Dana yang Sisa Dana
No Uraian *) sudah Dibelanjakan Dibelanjakan sudah s.d.
Diterima s.d s.d. Bulan pada Bulan Dibelanjakan Bulan Ini
Bulan Ini Lalu Ini s.d Bulan Ini

A B C d e f=d+e g=c-f

1 Honorarium 7.800.000; - 7.800.000; 7.800.000; 0,00;-

2 Belanja Bahan 3.090.000; - 3.090.000; 3.090.000; 0,00;-

Belanja Non
3 1.400,000; - 1.400,000; 1.400,000; 0,00;-
Operasional lainnya

JUMLAH 12.290.000; - 12.290.000; 12.290.000; 0,00;-

Lampiran Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) ini dibuat dengan sebenar-
benarnya di sertai dengan bukti pengeluaran yang sah sebagaimana terlampir dan
merupakan satu kesatuan dengan SPTJB.

Meulaboh, 19 FEBRUARI 2024

KETUA KPPS

(..................................)