LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

BULAN : APRIL 2023

NOMOR : 001//SPTJB/HLS/2023
TANGGAL : 28 APRIL 2023

Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Belanja Honor Output Kegiatan
PPS :
Ketua 3,000,000 3,000,000 3,000,000 -
Anggota 5,200,000 5,200,000 5,200,000 -
Sekretrariat :
Sekretaris - - - -
Anggota - - - -
PANTARLIH
Pantarlih

2 Belanja Barang Non Operasional lainnya :

a. Bantuan Transportasi : - - - - -
PPS dan Sekretariat PPS - - -
b. Alat Tulis Kantor - - - - -
c. Sidang/Rapat Biasa - - - - -
d. Penggandaan

Jumlah …....................... 8,200,000 - 8,200,000 8,200,000 -

Awela, 28 April 2023

SEKRETARIS PPS DESA AWELA

KECAMATAN HILISERANGKAI

WITA NOFRI LAOLI

Penerimaa
Penerimaan Bulan
n Bulan
ini
lalu

12 Mei 2023

Honor PPS 2 & 3

- 3,000,000 3,000,000
- 5,200,000 5,200,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
8,200,000
8,200,000 8,200,000
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA AWELA
KECAMATAN HILISERANGKAI KABUPATEN NIAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : APRIL 2023

Nomor : 001/SPTJB/Ds.A/HS/2023
Tanggal : 28 APRIL 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA NOFRI LAOLI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Awela
Desa : Awela
Kecamatan : Hiliserangkai
Kabupaten : Nias
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan Februari 2023 (Honorarium
PPS Bulan Februari dan Maret 2023) sebesar Rp. 8.200.000,- (Delapan juta dua ratus
ribu Rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar Lampiran SPTJB ini untuk keperluan
pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan Lampiran SPTJB ini masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Awela, 28 April 2023

SEKRETARIAT PPS DESA AWELA

SEKRETARIS,
WITA NOFRI LAOLI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : MEI 2023
NOMOR : 002//SPTJB/HLS/2023
TANGGAL : 31 MEI 2023

Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Belanja Honor Output Kegiatan
PPS :
Ketua 4,500,000 3,000,000 1,500,000 4,500,000 -
Anggota 7,800,000 5,200,000 2,600,000 7,800,000 -
Sekretrariat : - - -
Sekretaris - - - - -
Anggota - - - - -
PANTARLIH - - -
Pantarlih - - -
- - -

- - -
2 Belanja Barang Non Operasional lainnya :
a. Bantuan Transportasi : - - - - -
PPS dan Sekretariat PPS - - - - -
b. Alat Tulis Kantor - - - - -
c. Sidang/Rapat Biasa - - - - -
d. Penggandaan - - -
- - -
Jumlah …....................... 12,300,000 8,200,000 4,100,000 12,300,000 -

Awela, 31 Mei 2023

SEKRETARIS PPS DESA AWELA

KECAMATAN HILISERANGKAI

WITA NOFRI LAOLI

Penerimaan Penerimaan
Bulan lalu Bulan ini

12 Mei 2023
Honor PPS APRIL

3,000,000 1,500,000 4,500,000

5,200,000 2,600,000 7,800,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4,100,000
8,200,000 12,300,000
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA AWELA
KECAMATAN HILISERANGKAI KABUPATEN NIAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : Mei 2023

Nomor : 002/SPTJB/Ds.A/HS/2023
Tanggal : 31 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA NOFRI LAOLI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Awela
Desa : Awela
Kecamatan : Hiliserangkai
Kabupaten : Nias
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan April 2023 (Honorarium PPS
Bulan April 2023) sebesar Rp. 4.100.000,- (Empat juta seratus ribu Rupiah)
sebagaimana terdapat pada daftar Lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan
kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan Lampiran SPTJB ini masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Awela, 31 Mei 2023

SEKRETARIAT PPS DESA AWELA

SEKRETARIS,
WITA NOFRI LAOLI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : JUNI 2023
NOMOR : 003/SPTJB/HLS/2023
TANGGAL : 30 JUNI 2023

Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Belanja Honor Output Kegiatan
PPS :
Ketua 6,000,000 4,500,000 1,500,000 6,000,000 -
Anggota 10,400,000 7,800,000 2,600,000 10,400,000 -
Sekretrariat : - - -
Sekretaris - - - - -
Anggota - - - - -
PANTARLIH - - -
Pantarlih - - -
- - -

- - -
2 Belanja Barang Non Operasional lainnya :
a. Bantuan Transportasi : - - - - -
PPS dan Sekretariat PPS - - - - -
b. Alat Tulis Kantor - - - - -
c. Sidang/Rapat Biasa - - - - -
d. Penggandaan - - -
- - -
Jumlah …....................... 16,400,000 12,300,000 4,100,000 16,400,000 -

Awela, 30 Juni 2023

SEKRETARIS PPS DESA AWELA

KECAMATAN HILISERANGKAI

WITA NOFRI LAOLI

Penerimaan Penerimaan Bulan
Bulan lalu ini

12 Mei 2023
HONOR PPS MEI

4,500,000 1,500,000 6,000,000

7,800,000 2,600,000 10,400,000
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
4,100,000
12,300,000 16,400,000
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA AWELA
KECAMATAN HILISERANGKAI KABUPATEN NIAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : JUNI 2023

Nomor : 003/SPTJB/Ds.A/HS/2023
Tanggal : 30 JUNI 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA NOFRI LAOLI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Awela
Desa : Awela
Kecamatan : Hiliserangkai
Kabupaten : Nias
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu Bulan Mei 2023 (Honorarium PPS
Bulan Mei 2023) sebesar Rp. 4.100.000,- (Empat juta seratus ribu Rupiah)
sebagaimana terdapat pada daftar Lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan
kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan Lampiran SPTJB ini masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Awela, 30 Juni 2023

SEKRETARIAT PPS DESA AWELA

SEKRETARIS,
WITA NOFRI LAOLI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : JULI 2023
NOMOR : 004/SPTJB/HLS/2023
TANGGAL : 31 JULI 2023

Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Belanja Honor Output Kegiatan
PPS :
Ketua 7,500,000 6,000,000 1,500,000 7,500,000 -
Anggota 13,000,000 10,400,000 2,600,000 13,000,000 -
Sekretrariat : - - -
Sekretaris 5,750,000 - 5,750,000 5,750,000 -
Anggota 10,500,000 - 10,500,000 10,500,000 -
PANTARLIH - - -
Pantarlih - - -
- - -

- - -
2 Belanja Barang Non Operasional lainnya :
a. Bantuan Transportasi : - - - - -
PPS dan Sekretariat PPS - - - - -
b. Alat Tulis Kantor - - - - -
c. Sidang/Rapat Biasa - - - - -
d. Penggandaan - - -
- - -
Jumlah …....................... 36,750,000 16,400,000 20,350,000 36,750,000 -

Awela, 31 Juli 2023

SEKRETARIS PPS DESA AWELA

KECAMATAN HILISERANGKAI

WITA NOFRI LAOLI

Penerimaan Penerimaan Bulan
Bulan lalu ini

12 Mei 2023
HONOR PPS MEI

6,000,000 1,500,000 7,500,000

10,400,000 2,600,000 13,000,000
- -
- 5,750,000 5,750,000
- 10,500,000 10,500,000
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
20,350,000
16,400,000 36,750,000

5 1,150,000 5,750,000
5 1,050,000 5,250,000
5 1,050,000 5,250,000
3,250,000 16,250,000
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA AWELA
KECAMATAN HILISERANGKAI KABUPATEN NIAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : JULI 2023

Nomor : 004/SPTJB/Ds.A/HS/2023
Tanggal : 31 JULI 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA NOFRI LAOLI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Awela
Desa : Awela
Kecamatan : Hiliserangkai
Kabupaten : Nias
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu (Honorarium PPS Bulan Juni 2023
dan Sekretariat PPS Bulan Bulan Februari s.d Juni 2023) sebesar Rp. 20.350.000,-
(Dua puluh juta rupiah tiga ratus lima puluh Rupiah) sebagaimana terdapat pada
daftar Lampiran SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan Lampiran SPTJB ini masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Awela, 31 Juli 2023

SEKRETARIAT PPS DESA AWELA

SEKRETARIS,
WITA NOFRI LAOLI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : AGUSTUS 2023
NOMOR : 005/SPTJB/HLS/2023
TANGGAL : 31 AGUSTUS 2023

Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Belanja Honor Output Kegiatan
PPS :
Ketua 9,000,000 7,500,000 1,500,000 9,000,000 -
Anggota 15,600,000 13,000,000 2,600,000 15,600,000 -
Sekretrariat : - - -
Sekretaris 5,750,000 5,750,000 - 5,750,000 -
Anggota 10,500,000 10,500,000 - 10,500,000 -
PANTARLIH - - -
Pantarlih - - -
- - -

- - -
2 Belanja Barang Non Operasional lainnya :
a. Bantuan Transportasi : -
PPS dan Sekretariat PPS 2,700,000 - 2,700,000 2,700,000 -
b. Alat Tulis Kantor 900,000 - 900,000 900,000 -
c. Sidang/Rapat Biasa 2,100,000 - 2,100,000 2,100,000 -
d. Penggandaan 300,000 - 300,000 300,000
- - - -
Jumlah …....................... 46,850,000 36,750,000 10,100,000 46,850,000 -

Awela, 31 Agustus 2023

SEKRETARIS PPS DESA AWELA

KECAMATAN HILISERANGKAI

WITA NOFRI LAOLI

Penerimaan Penerimaan Bulan
Bulan lalu ini

12 Mei 2023

7,500,000 1,500,000 9,000,000

13,000,000 2,600,000 15,600,000
- -
5,750,000 - 5,750,000
10,500,000 - 10,500,000
- -
- -
- -

- -
- -
- 2700000 2,700,000
- 900000 900,000
- 2100000 2,100,000
- 300000 300,000
- -
10,100,000
36,750,000 46,850,000

5 1,150,000 5,750,000
5 1,050,000 5,250,000
5 1,050,000 5,250,000
3,250,000 16,250,000
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA AWELA
KECAMATAN HILISERANGKAI KABUPATEN NIAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : Agustus 2023

Nomor : 005/SPTJB/Ds.A/HS/2023
Tanggal : 31 Agustus 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA NOFRI LAOLI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Awela
Desa : Awela
Kecamatan : Hiliserangkai
Kabupaten : Nias
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu (Honorarium PPS Bulan Juli 2023
dan Operasional Bulan Februari s.d April 2023) sebesar Rp. 10.100.000- (Sepuluh
juta seratus ribu Rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar Lampiran SPTJB ini untuk
keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Berdasarkan Lampiran SPTJB ini masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Awela, 31 Agustus 2023

SEKRETARIAT PPS DESA AWELA

SEKRETARIS,
WITA NOFRI LAOLI
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)
BULAN : SEPTEMBER 2023
NOMOR : 006/SPTJB/HLS/2023
TANGGAL : 30 SEPTEMBER 2023

Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana Jumlah dana

yang sudah yang sudah yang sudah yang sudah Sisa dana s.d
No Uraian
diterima s.d dibelanjakan dibelanjakan dibelanjakan Bulan ini
Bulan ini s.d Bulan lalu pada Bulan ini s.d Bulan ini

a b c d e f=d+e g=c-f
1 Belanja Honor Output Kegiatan
PPS :
Ketua 9,000,000 9,000,000 - 9,000,000 -
Anggota 15,600,000 15,600,000 - 15,600,000 -
Sekretrariat : - - -
Sekretaris 6,900,000 5,750,000 1,150,000 6,900,000 -
Anggota 12,600,000 10,500,000 2,100,000 12,600,000 -
PANTARLIH - - -
Pantarlih - - -
- - -

- - -
2 Belanja Barang Non Operasional lainnya :
a. Bantuan Transportasi : -
PPS dan Sekretariat PPS 5,000,000 2,700,000 2,300,000 5,000,000 -
b. Alat Tulis Kantor 1,650,000 900,000 750,000 1,650,000 -
c. Sidang/Rapat Biasa 3,850,000 2,100,000 1,750,000 3,850,000 -
d. Penggandaan 500,000 300,000 200,000 500,000
- - - -
Jumlah …....................... 55,100,000 46,850,000 8,250,000 55,100,000 -

Awela, 30 SEPTEMBER 2023

SEKRETARIS PPS DESA AWELA

KECAMATAN HILISERANGKAI

WITA NOFRI LAOLI

Penerimaan Penerimaan Bulan
Bulan lalu ini

12 Mei 2023

9,000,000 9,000,000
15,600,000 15,600,000
- -
5,750,000 1,150,000 6,900,000
10,500,000 2,100,000 12,600,000
- -
- -
- -

- -
- -
2,700,000 2300000 5,000,000
900,000 750000 1,650,000
2,100,000 1750000 3,850,000
300,000 200000 500,000
- -
8,250,000
46,850,000 55,100,000

5 1,150,000 5,750,000
5 1,050,000 5,250,000
5 1,050,000 5,250,000
3,250,000 16,250,000

2700000 400000
900000 150000
2100000 350000
300000 100000
6000000 1000000
 PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA AWELA
KECAMATAN HILISERANGKAI KABUPATEN NIAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (SPTJB)

Bulan : SEPTEMBER 2023

Nomor : 006/SPTJB/Ds.A/HS/2023
Tanggal : 30 SEPTEMBER 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WITA NOFRI LAOLI
Jabatan : Sekretaris PPS Desa Awela
Desa : Awela
Kecamatan : Hiliserangkai
Kabupaten : Nias
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bertanggungjawab atas penggunaan dana Pemilu (Honorarium Sekretariat PPS Bulan
Juli 2023 dan Operasional Bulan Mei s.d Juli 2023) sebesar Rp. 8.250.000- Delapan
juta dua ratus lima puluh ribu Rupiah) sebagaimana terdapat pada daftar Lampiran
SPTJB ini untuk keperluan pelaksanaan kegiatan Pemilu sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

2. Berdasarkan Lampiran SPTJB ini masih terdapat sisa dana Pemilu yang belum
dipergunakan sebesar Rp. 0,-

3. Apabila di kemudian hari terdapat dana Pemilu yang belum dipergunakan dan
mengakibatkan kekurangan dalam pertanggungjawabannya, maka kami bersedia untuk
menyetor kekurangan tersebut ke Kas Negara.
4. Apabila di kemudian hari penggunaan dana Pemilu tersebut tidak sesuai dengan
ketentuan dan mengakibatkan kerugian bagi Negara, maka kami bersedia untuk
mengembalikan dan menyetor kerugian negara ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Awela, 30 SEPTEMBER 2023

SEKRETARIAT PPS DESA AWELA

SEKRETARIS,
WITA NOFRI LAOLI